骨科老年病患者50例麻醉的临床体会
发表时间：2011-07-28 浏览次数：475次
作者：邵明忠 作者单位：山东省莘县人民医院， 山东 莘县 252400
【关键词】 麻醉; 老年病患者; 骨科
2005年至2009年，本院对50例骨科老年病人下肢手术实施两种麻醉方法，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:老年病人50例，男性27例，女性23例，年龄75～90岁，体重51～80kg。ASAⅡ-Ⅳ级，心功能Ⅰ～Ⅲ级。手术为股骨头置换术，股骨干骨折内固定术，胫腓骨骨折内固定术，髌骨内固定术，股骨粗隆间骨折内固定术，内外踝骨折内固定术。其中，合并脊柱中度后突畸形1例，肺部疾患4例，脑血管后遗症2例，心电图有各种异常、右束支传导阻滞、高血压、糖尿病等，皆为各种合并症并存，所有患者术前均行内科治疗，完善检查及稳定控制病情，使其达到手术容许范围内，择期手术。
1.2 麻醉方法： 随机分为A.B两组各25例，所有病人麻醉前30min均肌肉注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg，均常规禁食禁水，进出手术室后，先建立一组静脉通道接复方氯化钠，常规监测血压、心电图、血氧饱和度，常规吸氧。A组选择L2，3椎间隙硬膜外穿刺或椎旁间隙穿刺，头置管3.5cm，注入1.5%利多卡因5ml试验量，无局麻药中毒或全脊麻表现后，给药8～10ml。术中复合小剂量镇痛镇静药。B组行全身静脉麻醉。观察并记录两组麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、麻醉后10min(T2)、手术结束时(T3)的血氧饱和度(SPO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR。结果与T0时比较，两组T1、T2时SBP、DBP均显著降低，SPO2均升高，T3时B组SBP、DBP、HR显著高于A组。
2 结 果
与全身静脉麻醉相比，硬膜外复合小剂量静脉麻醉用于老年病人更安全可靠，但应严格选择适应征。麻醉前未吸氧时SPO2为80～98%，经面罩吸氧后均升至相对正常。麻醉起效时间为20～30min，手术时间为50～125min，失血量100～800ml，补晶体胶体红细胞悬液为800～2500ml，手术中有10例因血压变化相应静脉滴入多巴胺10～20mg。
3 讨 论
3.1 老年患者下肢骨科手术，以双下肢骨折为多见，此类疾病起病急，患者疼痛明显，搬动或变换体位时可给患者造成难以忍受的痛苦。近年来，老年患者的麻醉也越来越多受到麻醉医师的重视。由于老年患者常合并有多种并发症，如冠心病、糖尿病、高血压等，患者器官功能减退，对麻醉的承受能力明显降低，麻醉一向棘手且风险高。因此，麻醉即要保证患者生命安全并满足手术要求，又能安全迅速有效地控制疼痛。
3.2 大量的统计表明，老年人与手术相关的死亡率约增加3倍，其中与麻醉有关者占2%，老年人脑组织下降至占脑容积87%，脑沟相对增宽、脑脊液相对增加。脑内神经递质明显不足。神经传导速度减慢，皮肤痛觉小体明显减少，内源性鸦片受体减少，痛阈增高，植物神经功能减弱，故老年人产生麻醉效果时，患者翻身摆体位过快易产生严重的低血压。老年人中50～60%患者有心血管疾病，血管弹性降低，心壁肌层增厚，心脏储备降低易发生低血压休克及急性心功能不全。肺组织退行性变，造成解剖和肺泡死腔增加1/4失调。肺泡面积减少肺泡膜增厚，毛细血管减少，导致PaO2、SaO2降低，麻醉期间和术后易发生通气不足和缺氧。老年人基础代谢率低，产热少，对寒冷的血管收缩反应降低，手术期间应注意保暖。根据已知的药代和药效动力学资料，老年人对麻药反应性增强，作用时间延长故老年人的用药量应减少且加倍小心。
3.3 连续硬膜外麻醉的主要优点是止疼、肌松可以，不影响患者意识，有助于术后恢复。其缺点是易导致血压下降。由于老年人脊椎韧带钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺置管操作困难，脊间正路不宜穿刺可改旁路穿刺，均可获得成功。故老年病人下肢手术，应选连续硬膜外复合小剂量静脉麻醉为宜，避免全身麻醉对心肺功能影响。但在硬膜外的给药中，老年人的血压易波动，辅助小剂量静脉镇痛镇静药时剂量易小，约为青壮年人的1/3～1/2。术中血压下降的原因，①术前禁食禁水，血容量不足。此情况易早补液，包括林格氏液和胶体血浆代用品。②提示老年人的循环功能差，给予正性肌力药物，或用多巴胺静滴，维护循环功能稳定。对存在冠心病及肺功能不全者，血红蛋白(Hb)<=100g/L，红细胞压积<=30%，应适当提高红细胞的阈值，以提高血液携氧能力，维持组织的供氧。当Hb低于50～60g/L时，病死率明显增加。所以围术期对存在心肺疾病的老年人Hb应维持在70～100g/L可明显降低病死率及感染率的发生。
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