局部麻醉在老年腹股沟疝修补中的应用体会
发表时间：2011-07-20 浏览次数：482次
作者：李权忠 作者单位：清徐县人民医院，山西 清徐
【摘要】目的：探讨对老年患者行局部神经阻滞麻醉下无张力修补术的安全性和可行性。方法：选择2006年4月—2009年4月间接受局部麻醉下无张力疝修补治疗的47 例老年腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析。对其手术时间、术后尿潴留、术后伤口疼痛、术后下床活动时间、术后复发进行研究。结果：手术全部成功，手术时间为32～56 min，术后阴囊水肿和腹股沟异物感分别为2 例、1 例，轻微疼痛5 例。随访4个月～2年，无复发。结论：局部麻醉下无张力修补术，对老年及心肺功能较差者也能完成，且操作简便，术后疼痛轻，恢复快，复发率低，具有联合麻醉或全麻下无张力修补手术方式无法比拟的优点，值得临床上推广使用。
【关键词】 疝，腹股沟;老年人;局部神经阻滞麻醉
随着我国人口老龄化的来临，腹股沟及腹壁疝的发病率日益升高。传统手术方法历史悠久，但存在一定的弊端。局部麻醉下无张力修补治疗具有操作简便，解剖分离少，患者痛苦小，术后恢复快，并发症和复发率低等特点，值得在基层医院推广应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2006年4月—2009年4月对47 例老年腹股沟疝患者行无张力疝修补，年龄50～83 岁，平均69 岁;单侧斜疝32 例，双侧斜疝8 例，单侧直疝7 例，其中单侧复发疝4 例。按Cilbert分级[1]：Ⅰ级2 例，Ⅱ级13 例，Ⅲ级28 例，Ⅳ级4 例。合并高血压、冠心病15 例，前列腺肥大13 例，腹股沟疝嵌顿6 例，肺部疾患6 例。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
使用美国艾瑞3D网塞或自主成行网塞，材料为不可吸收的单股编织聚丙烯，其结构均分为网塞和平片两个部分。所有患者均采用局部麻醉，用2%利多卡因20 mL加生理盐水20 mL配成1%利多卡因40 mL备用。先在内环上方1指处进针，沿切口向外环方向做皮内皮下注射利多卡因10 mL，外环下精索内侧耻骨结节注射利多卡因3～5 mL。经内、外环间平行腹股沟斜切口切开，打开腹外斜肌腱膜，找到髂腹下神经和髂腹沟神经与最上端分别注射利多卡因2 mL，与精索内环出口处的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射利多卡因5～10 mL，按揉1～2 min，麻醉完毕。
1.2.2 手术方法
找到疝囊后，处理疝囊与其他术式相同，只是无须分离创建腹膜前间隙，但无论是腹股沟斜疝还是腹股沟直疝都要沿疝囊颈部切开腹横筋膜一圈，显露出腹膜外脂肪层和腹壁下动脉达到高位游离并避免遗漏隐形疝。将疝囊内翻还纳，自疝环口填入3 d或自主成型网塞，网塞尖端向下，底端与内环口平行，网塞的底边与腹横筋膜作连续缝合固定。把平片在精索后方展平并分别与腹股沟韧带、联合肌腱或内侧腹外斜肌腱膜的深面缝合固定，一般情况下与耻骨结节不做固定。但要求平片远端超过耻骨结节2 cm，连续缝合腹外斜肌腱膜，40可吸收线完成皮下及皮内的连续缝合。
2 结 果
全组手术成功，均在30～40 min内完成，平均34 min;麻醉效果满意，无中转或附加麻醉。随访4个月～2年，无复发。术后局部红肿、缝线反应3 例，对症处理后痊愈;局部异物感1 例，3个月后自行好转;阴囊水肿2 例，热敷后好转，2 例耻骨结节处疼痛，1 例半年后自行好转，1 例局部封闭治疗好转，尿潴留1 例。
3 讨 论
本组均为高龄老年患者，多合并内科疾患，腹股沟疝分型偏重(疝大，腹横筋膜有缺损或薄弱)。许多患者在过去因无法耐受半身或全身麻醉而不能手术，最终失去治疗机会。
传统的腹股沟疝修补术临床以连续硬膜外麻醉应用最为广泛，但硬膜外麻醉受诸多条件的限制，且存在一些并发症，相对禁忌证有年老、妊娠、高血压、心脏病等等，绝对禁忌证有穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克脊柱畸形、中枢神经系统疾患等。局部麻醉可以轻松完成手术而没有以上禁忌。局部神经阻滞麻醉是根据腹股沟区的解剖和神经支配特点，针对支配腹股沟区的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经进行局部神经阻滞麻醉，术中麻醉用药量小，利用2%利多卡因20 mL就可完成双侧巨大腹股沟疝，术中肌肉松弛，术中和术后疼痛轻微(手术结束后麻药还在继续吸收)。腹股沟疝的局部神经阻滞麻醉为腹股沟无张力疝修补提供了足够的麻醉区域，手术前后不需禁食、下尿管、卧床及输液治疗，进一步降低了并发症的发生率，拓宽了手术适应证，患者术后即可活动，恢复快，明显降低了医疗费用，局部神经阻滞麻醉下的腹股沟无张力疝修补手术中还有利于寻找疝囊，同时可检查有无斜疝、直疝并存现象，可避免手术后的早期复发。
局部麻醉下的腹股沟无张力疝修补手术手术适应证更宽，手术采用疝囊高位分离，创伤相对较小，行腹股沟管后壁及腹横筋膜缺损修补的双重加固方式，故修补更加牢固，更符合生理解剖结构的无张力状态。如合并有前列腺肥大、慢性咳嗽、习惯性便秘等腹压增高者也可手术。手术要点：切口选择与传统手术相比较小，手术前画切口线对准确实施麻醉会有帮助;分离腹膜前间隙至关重要，内环口大、腹横筋膜缺损严重者，可将内环口缝缩2针或3针;注意固定网塞时使用颈肩结合技术，一定要固定在腹横筋膜上。补片放置要平整，避免折叠。本组1 例术后发生局部硬结考虑为平片放置不平所致;补片下缘固定于髂耻束上，打结不宜过紧[2]，否则术后行走时易出现耻骨结节疼痛。
手术注意事项：手术前将疝内容物回纳，避免手术中损伤;术中必须找到真正的疝囊并高位分离;无张力疝修补因使用补片，术中止血更要彻底，避免愈合不良或感染致手术失败，止血不彻底发生术后阴囊血肿;确认疝囊后不打开疝囊，将疝囊充分游离，如疝囊过大则行高位游离后先横断，使之变成较小疝囊;注意保护神经。
无张力疝修补手术的优点包括：部分局部麻醉下手术，患者术后2～3 d即可出院;操作简单，容易掌握;无张力修补更符合人体生理解剖结构，且术后疼痛较轻;术后恢复快，手术后即可下床活动，缩短了住院时间，减少了住院费用;复发率低，远期效果更好;人工复合材料具有良好的组织相容性;手术时间短，创伤小。
局部麻醉下行无张力疝修补手术，用药量小，对生理功能干扰小，安全范围大，效果好。麻醉风险小，并发症少，对基层医院更有开展价值。
【参考文献】
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：409416.〖1〗
[2]李亿程，黄雷.无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝45例体会[J].中国普通外科杂志，2006，15(8)：612614.
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