80例颈椎外伤手术麻醉处理分析
发表时间：2011-07-26 浏览次数：534次
作者：王慧明,麻伟青,封亚平 作者单位：成都军区昆明总医院麻醉科;全军脊髓损伤治疗中心，云南 昆明 650032
【摘要】目的 探讨颈椎外伤手术的麻醉处理经验。方法 80例颈椎外伤手术患者采用静吸复合全麻，用纤支镜引导下经鼻气管插管，38例在颅骨牵引下进行。结果 所有病人插管顺利，插管过程中及围术期限生命征平稳。结论 对手术患者进行术前充分的评估和处理，麻醉诱导插管时力求颈椎稳定是麻醉手术病人安全的关键。
【关键词】 颈椎 麻醉 纤维支气管镜
近年来，随着道路交通伤明显的升高，医学技术的发展，诊疗技术水平的提高，颈椎创伤的病人明显增加，颈椎手术已日趋普遍，手术治疗颈椎外伤是最有效的方法。但这类病人常因颈椎外伤导致脊髓受压，该部位又涉及颈髓、延髓等重要区域，特别是对颈椎稳定性差、头颈活动受限、脊髓受到不同程度的损伤及压迫病人，麻醉和手术操作稍有不慎均可引发严重并发症，甚者危及病人生命。这对麻醉医生来说无疑是一个挑战。所以颈椎手术围术期的麻醉处理对围术期病人的安全至关重要。现把我们近期所做的80例颈椎手术，手术围术期麻醉的特点综合分析如下，供同仁参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 80例患者中男性59例，女性21例，年龄21～58岁。其中，创伤性颈椎骨折或脱位63例，48例不全瘫，15例高位截瘫，颈椎病伴椎管狭窄12例。
1.2 手术方式 经前路减压植骨融合钢板内固定60例，经后路减压植骨融合钢板固定20例。
1.3 麻醉方法 所有病人均采用静吸复合全麻。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg。入室后开始行生命体征监测，行锁骨下静脉穿刺置管作为静脉通道及监测中心静脉压(CVP)。桡A穿刺置管，动态监测病人ECG、血压SpO2、HR。纤支镜(日本 PENTAX FB-15BS)，润滑剂，吸引器等准备好后让病人面罩吸氧，环甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml，鼻腔用4%可卡因表面麻醉，之后吸净口咽部分泌物。芬太尼1～2mg/kg静脉滴注，待病人嗜睡但呼之能醒时用6.5～7.5号钢丝导管涤上润滑剂后套在纤支镜干上，缓慢轻柔地把气管导管经鼻腔插至咽腔，然后将镜干经导管插入喉咽腔，纤支镜找到声门处，在声门开启时将镜干插入气管中段，再将气管导管推入气管，迅速静脉注入丙泊酚1～2mg/kg，芬太尼2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。听诊双肺确认双肺呼吸音对称清淅后接麻醉机行机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12次/分，呼吸比1:2。同时连续监测呼气末二氧化碳分压(PetCO2),用丙泊酚4～6mg/kg•h微泵输注，吸入异氟醚，间断静脉推注芬太尼及维库溴铵维持麻醉。
2 结果
本组病人全麻插管时严格头部制动，采用纤支镜引导经鼻清醒插管，患者循环系统平稳，术毕清醒彻底，6例病人因高位截瘫呼吸无力术毕行气管切开，但和麻醉无关，其余病人均顺利拔管，无并发症发生，安全度过了围术期。
3 讨论
颈椎骨折脱位手术因颈椎手术部位涉及影响生命的重要区域，需颈部制动。Lennarson等[1]对伴有或不伴有颈椎损伤的尸体研究表明：几乎在任何气道操作时都有不同程度的颈椎移位，包括抬升下颌、面罩通气、喉镜的使用及气管插管等。平时气管插管总会将颈椎尽量向后伸展，对脊颈髓受压、创伤后颈椎不稳的患者而言，这种插管技术无疑会加大颈椎移位，由此可引起或加重颈髓的损伤，甚至导致病人死亡[2,3]。因此，麻醉处理的关键之一是在操作中最大限度保持颈椎稳定，避免由此引起颈髓进一步受伤。
另外，创伤常造成脊髓压迫，导致驱体感觉和运动障碍，甚者发生高位截瘫，引起膈肌和肋间肌不同程度的麻痹，肺泡通气明显下降，心血管功能代偿能力减弱，迷走神经张力增加，会出现心动过缓甚至心跳骤停[4]。麻醉诱导时容易发生低血压，在使用丙泊酚时要密切注意血压的变化，特别是后路减压手术翻身时血流动力学会发生剧烈波动，故在改变体位时，应密切注意血压、心率等变化以便及早发现立即处理。
颈髓损伤易发生心肌损害[5]，同时因心血管功能较弱，常出现潜在血容量不足，麻醉时易发生低血压，冠脉因灌注不足而进一步加重心肌损害，颈髓损伤后交感神经的调节功能不足，体内儿茶酚胺释放造成肺血管内皮细胞破坏，导致血管通透性增加，术中大量输液易导致肺水肿的发生，所以应监测CVP调整输液速度。
综上所述，颈椎创伤手术因其特殊性，围术期应了解其生理变化特点，笔者的临床体会是全麻插管时用纤支镜引导插管，避免颈部的移动，术中严密监测心电图、血压、心率、中心静脉压及呼气未二氧化碳分压，术中尽量保持血流动力学平衡，手术麻醉还是安全的。
【参考文献】
[1] Lennarson P J, Smith D W, Sa win P D,et al.Cervical spinal motion during intubation :efficacy of stabili zation maneurers in the setting of complete segmental in -stability[J].J Neurosurg, 2001, 94(2):265～270.
[2] Edge C J,Hyman N, Addy V, et al. Posterior spinal ligament rupture associated with laryngeal mask in sertion in a patient with undisclosed unstable cervical spinae [J]. British Journaelof Anesthesia, 2002, 89(3):514～517.
[3] 董 辉，陈绍洋，熊利泽，等.颈椎手术的麻醉及其管理[J].第四军医大学学报，2002，23(15):1438.
[4] 崔苏杨.脊柱外科麻醉学[M].上海：第二军医大学出版社，2005.161～167.
[5] Grosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma[J]. Anesthesiology, 2006，10：1293.
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