腰麻用于老年人下肢骨折手术探讨
发表时间：2011-08-10 浏览次数：540次
作者：程渊文 作者单位：左权县人民医院，山西 左权
【摘要】目的：探讨腰麻用于老年人下肢骨折手术的麻醉安全性。方法：选择105 例择期骨折手术患者，年龄75～95 岁，免用术前药，取患肢在下的侧卧位行腰麻，穿刺点选择L3～L4椎间隙，采用重比重腰麻液0.25%布比卡因2.0～2.2 mL，侧卧5 min后改平卧位，15 min内调节麻醉平面至T10～T12。结果：104 例均穿刺成功，85 例(81%)在麻醉后10 min内血压下降明显，下降幅度≥30%基础值。3 例(3%)在麻醉穿刺成功后患者平卧时出现血压骤降至70/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率减慢至40次/min，30 例(30%)在术毕搬动时出现血压骤降，心率减慢。全组血流动力极不稳定。结论：老年人下肢骨折手术实施腰麻为相对禁忌。
【关键词】 老年人，腰麻，下肢骨折手术相对禁忌
临床上老年人摔伤后导致下肢骨折比较常见，以往考虑麻醉及手术风险太大，极少患者得到及时合理的治疗。患者多在卧床后出现各种并发症，尤其高龄老人在数月内死亡。目前我院对老年患者均采取在C臂X光机引导下行手法闭合复位，用克氏针或空心钉内固定的方法治疗股骨骨折，其手术创伤小、出血少、愈合快。自2003年以来为老年患者实施手术105 例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
105 例中男55 例，女50 例;年龄75～95 岁。有冠心病病史者13 例，其中有心绞痛病史5 例，慢性支气管炎病史、肺气肿病史者15 例，糖尿病病史12 例，高血压病史68 例。卧床1个月21 例，卧床3～10 d 84 例。股骨骨折85 例，胫骨骨折20 例。105 例骨折前生活尚可自理。
1.2 麻醉及手术方法
免用术前药，入室后面罩吸氧，取患肢在下的侧卧位行腰麻，选择L3～L4椎间隙为穿刺点，穿刺成功见脑脊液回流后缓慢注入重比重腰麻液(0.25%布比卡因2.0～2.2 mL)，侧卧5 min后改平卧位，15 min内调节麻醉平面至T10～T12。常规开放上肢静脉，监测心电图、无创血压、动脉血氧饱和度(SpO2)、体温、尿量。
2 结果
105 例均穿刺成功，其中1 例因脑脊液回流不畅，注入腰麻液后麻醉平面不确切，采用硬膜外麻醉(不在观察范围)，其余患者麻醉效果确切。手术时间50～90 min，出血量50～200 mL，其中85 例(81%)在麻醉后10 min内出现血压大幅度下降，最低降至70/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率减慢至40次/min，患者呼吸窘迫、胸闷、意识模糊。进行紧急复苏，加快输液，并静脉注射多巴胺4 mg，阿托品0.5 mg，后改为恒速泵注5 μg·kg-1·min-1，维持至术毕;30 例(28%)在术毕搬动时出现血压骤降、心率减慢、恶心、呕吐，给予阿托品0.5 mg，麻黄素10 mg后好转;5 例(5%)在手术1 h后不配合，静脉给予氯胺酮30 mg，恒速泵注丙泊酚20 mL/h以镇静;全组血压波动明显，心率在血压下降时不升反降，循环极不稳定。
3 讨论
目前临床上将年龄超过75 岁者称为老年人。尤其是85 岁以上高龄老年人生理及组织的改变甚为明显，麻醉的风险极大，近似婴幼儿麻醉，有时甚至比婴幼儿更危险。主要原因：第一，增龄的生理影响，生理储备量低，日常生活不明显，当遇到应激，机体就会无力应付。第二，伴发疾病多，有无严重伴发病，这在老年麻醉危险性的评估中，占重大比重。第三，大多数下肢骨折的患者卧床时间长，进一步降低了生理储备量。第四，手术的严重打击及麻醉的直接干扰[1]。过去临床上将超高龄老人列为麻醉的禁忌，近几年来，随着微创手术的开展，为老年患者实施腰麻时有报道。通过对105 例下肢骨骨折的高龄老人的麻醉处理，体会如下。
术前患者的准备必须充分、合理，积极治疗基础疾病是保证麻醉安全的重中之重。必要时请内科会诊，协助治疗。手术前心功能达到Ⅱ～Ⅲ级，血压控制在160/90 mm Hg以下，空腹血糖控制在10 mmol/L以下，血红蛋白在80 g/L以下，贫血的患者除输入红细胞外，还可输入适量新鲜冰冻血浆，增加凝血因子，以防术中失血过多。麻醉前备好吸引器、麻醉机及气管插管器械，并检查手术床的体位调节操作是否灵敏，以防手术床故障致麻醉后体位调节困难，引起严重后果。
术中以血流动力学稳定为目标进行循环管理。老年人麻醉后血压下降幅度较大，血流动力学不稳定，易发生脑血管意外及心肌梗死。故术前1 h应根据心功能状况适当输入代血浆250 mL以扩充血容量，对于无高血压病史患者麻醉前常规静脉应用多巴胺4～5 μg·kg-1·min-1，以保持术中血压平稳，一般慎用麻黄素升压，尤其是心功能不全者，因其能明显增加心肌耗氧量。采用重比重腰麻液，总量不超过2.2 mL，麻醉平面确切，总量不多，平面易于控制。15～20 min麻醉平面固定于T10～T12后，将手术台摇至头高足低位，以增加肺通气量，尤其对心肺功能不全者。术中尽量不用静脉辅助药，保持患者清醒，以利观察病情，如患者术中躁动不配合且无慢性阻塞性肺病史，可适当给予辅助药，严密观察。另外，老年人对血容量不足或失血时心率增快反应较差，尤其是术前应用BR阻滞剂的患者，甚至在血压下降时出现心动过缓，故尿量检测有助于血容量的判断，可指导术中输液。
老年患者麻醉后其交感神经阻滞往往恢复很慢，术后体位变动极易发生直立性低血压，如果术中输液量不足，更易发生，严重者会出现心跳骤停，故搬动患者应多人配合，动作轻柔，需观察5 min以上方可离开手术间。术前要反复强调禁食的重要性，由于老人麻醉中及术毕搬动时极易发生低血压而致呕吐，其气道保护性反射能力减弱，易导致误吸窒息[2]，故手术结束后不要过早撤吸引装置及气管插管设备。护送患者回病房途中应常规备麻黄碱、阿托品、氧气袋及简易呼吸器，以防运送途中意外事件发生。
总之，老年人麻醉及手术成功条件是：术前患者准备必须充分、合理，尤其麻醉方法要选择合理。无全麻禁忌的病情较重者，选择全麻更具优越性。无论是麻醉及手术操作，皆须细致而不粗暴。用药慎重，检测周详，术中术后不放过每一细微改变，做出及时而又稳妥的处理。为了避免更多意外事故的发生，应当选择作用温和且较少引起血流动力学变化的麻醉方法，故老年人要严格选择麻醉方法，掌控好麻醉平面，麻醉处理及时得当。腰麻为相对禁忌。
【参考文献】
[1]曹忠平，刘晓江，王朝仁，等.104岁老人股骨头置换麻醉处理1例[J].临床麻醉学杂志，2005，21(4)：237.〖1〗
[2]庄心良，曾因明.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2003：1 0111 017.
