喷他佐辛罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用

　　作者：高雁冰,王虹,马朋羽,宋铁鹰,沈书斌　　作者单位：河北省石家庄市第一医院骨科，妇产科，麻醉科;河北省石家庄市第九医院

　　【摘要】目的探讨喷他佐辛罗哌卡因腰硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的临床效果。方法下肢骨科手术105例,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄65~80岁,随机分为3组,每组35例。Ⅰ组:罗哌卡因15 mg;Ⅱ组:罗哌卡因7.5 mg加喷他佐辛5 mg;Ⅲ组:罗哌卡因7.5 mg加喷他佐辛10 mg,均用10%葡萄糖水配成3.0 ml的溶液,分别注入蛛网膜下腔,观察3组血压、心率变化,有效镇痛时间及恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。结果 所有患者麻醉镇痛完善,Ⅰ组低血压和寒战发生率高于Ⅱ、Ⅲ组,Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组比较,血流动力学差异有统计学意义(P<0.01);Ⅱ、Ⅲ组有效镇痛持续时间长于Ⅰ组(P<0.01)。结论 喷他佐辛罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年下肢骨科手术,对血流动力学影响小,有效镇痛时间较长,是一种较合理的腰麻用药。

　　【关键词】 喷他佐辛，罗哌卡因，腰硬联合麻醉，老年下肢骨科手术

　　腰麻用于老年患者下肢骨科手术,低血压发生率高,特别是合并高血压、冠心病、糖尿病患者,其继发性低血压有加重心肌缺血从而导致心肌梗死的危险,因此限制了其在老年手术患者中的应用。BenDavid等[1]研究表明鞘内阿片类药物与局麻药联合应用能协同增强感觉神经的阻滞作用而不增加交感神经的阻滞,有助于减少局麻药量,同时减少血管活性药物的应用。据此,本研究用喷他佐辛5.0 mg、10.0 mg分别复合罗哌卡因7.5 mg,腰硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术做对比,旨在观察喷他佐辛应用于蛛网膜下腔的麻醉效果及不良反应,为老年患者骨科下肢术寻求更好的腰麻用药提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2009年1月至2010年1月河北省石家庄市第一医院骨科老年下肢骨科择期手术患者105例,男58例,女47例;年龄65~80岁,平均年龄70.3岁;术前无心、肺、肝、肾功能异常,ASAⅠ~Ⅱ级。随机分为3组,每组35例。3组年龄、性别比、身高、体重、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。手术部位包括全髋关节10例,半髋关节15例，股骨30例,胫腓骨50例;手术时间1~2.5 h。

　　1.2 麻醉方法

　　麻醉前建立静脉通道,监护仪监测生命体征,3组患者均取侧卧位常规消毒,于L2~3或L3~4间隙行腰硬联合穿刺,10~30 s内3组蛛网膜下腔分别注入总量3 ml的药液：Ⅰ组：0.75%罗哌卡因15.0 mg(2.0 ml)加10%葡萄糖溶液1.0 ml;Ⅱ组:0.75%罗哌卡因7.5 mg(1.0 ml)联合喷他佐辛5.0 mg(1.0 ml)加10%葡萄糖溶液1.0 ml;Ⅲ组：0.75%罗哌卡因7.5 mg(1.0 ml)联合喷他佐辛10.0 mg(1.0 ml)加10%葡萄糖溶液1.0 ml。3组均置入硬膜外导管备用。平卧位,用体表针刺法测定其感觉阻滞平面,根据感觉平面的高低调整麻醉平面,使麻醉平面尽量控制在T10以下。

　　1.3 观察指标

　　(1)观察并记录入室心率(HR)和血压(BP)，腰麻给药后15 min内,每3分钟测1次收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、HR,以后每5分钟测1次,若血压低于术前30%或90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，静脉注射麻黄碱5~10 mg，若HR低于60次/min,静脉注射阿托品0.2~0.5 mg;(2)记录感觉阻滞最高平面、到达最高阻滞平面的时间、最高阻滞平面消退时间;(3)根据改良Bromage运动阻滞评分判断运动神经阻滞情况,评分标准：足和膝关节运动自如1分(B1),足易动而膝关节运动困难2分(B2),足能动而膝关节运动障碍3分(B3),足和膝关节运动都不能运动4分(B4),同时记录有效镇痛时间(从鞘内注射到术后VAS>4的时间);(4)记录患者恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料以±s表示,采用t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 腰麻后对照组BP下降明显,平面扩散快，需用麻黄碱升压11例，HR下降明显2例，低于60次/min需用阿托品处理，Ⅱ、Ⅲ组BP、HR下降不明显,无1例需用麻黄碱、阿托品处理。Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 3组血压变化(略)

　　2.2 Bromage运动阻滞评分比较

　　Ⅰ组集中在3~4分,Ⅱ、Ⅲ组集中在2~3分,只有3例为4分,有效镇痛持续时间Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。表2 主要麻醉观察(略)

　　2.3 不良反应发生率比较

　　见表3。表3 不良反应发生率比较(略)

　　3 讨论

　　腰麻应用于老年下肢骨科手术,麻醉效果好,但对血流动力学干扰大,容易发生低血压,为预防腰麻后低血压,通常都在腰麻注药前静脉给一定剂量液体以进行扩容预防,或于低血压发生后用血管活性药升压,但均存在潜在的不良反应。另一种预防低血压的措施是减少局麻药用量,以减轻对心血管系统的干扰,但麻醉效果往往减弱,需加用辅助药,增添了麻醉的风险性。

　　据文献报道,鞘内给予阿片类药物与布比卡因、罗哌卡因联合应用可减少局麻药用量,减少低血压发生率,同时麻醉效果仍可满意[2，3]。喷他佐辛激动κ受体,镇痛作用为吗啡的1/3,呼吸抑制作用为吗啡的1/2,且抑制程度不随剂量增加而增强,相对安全,且胃肠平滑肌的兴奋作用也比吗啡弱。同时有轻度μ受体阻断作用,成瘾性小，国内外有多项相关研究[4，5],据此,本文在老年下肢骨科手术腰麻的罗哌卡因中加用小剂量喷他佐辛5 mg、10 mg，也同样对老年人的血流动力学干扰小,麻醉效果满意。由于罗哌卡因较布比卡因心脏毒性作用小、药效相当,下肢骨科手术对肌松的要求不高,故本试验选用的局麻药为罗哌卡因,实验结果与上述文献一致,Ⅱ、Ⅲ组罗哌卡因用药量少、浓度低,故用药后血压下降幅度较小,血流动力学稳定,无1例低血压、心动过缓发生,手术时间最长为2.5 h,无1例硬膜外追加局麻药。而Ⅰ组罗哌卡因用药量大,浓度高,其阻滞平面较高,血压下降明显,有10例需用麻黄碱处理,有2例心动过缓需阿托品处理,有效镇痛持续时间显示,Ⅱ、Ⅲ组平均(286±113)min、(293±71)min,对照组(182±37)min,Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组比较差异有统计学意义。椎管内注入阿片类药物可能带来呼吸抑制的危险,由于喷他佐辛对μ1受体较μ2受体具有更高的选择性,因此喷他佐辛的呼吸抑制作用小于芬太尼。本研究中喷他佐辛给药为小剂量,无1例呼吸抑制发生。寒战常常出现在腰麻注药后,能增加氧耗,对心、肺功能差的老年患者不利。有文献报道蛛网膜下腔注入小剂量芬太尼对术中寒战有抑制作用[6],Ⅱ、Ⅲ组患者无1例寒战发生,Ⅰ组8例寒战发生,这表明小剂量喷他佐辛也能减少寒战的发生率。

　　总之,喷他佐辛罗哌卡因腰硬联合麻醉用于老年患者下肢骨科手术能达到满意的麻醉效果,血流动力学稳定,有效镇痛时间长。

　　【参考文献】

　　1 BenDavid B,Frankel R,Arzumonov T,et al.Minidose levobupivacainefentannyl spinal anesthesia for surgical repair of hip fracture in the aged.Anesthesiology,2000,92:6.

　　2 Olofsson C,Nygards EB,Bjersten AB,et al.Lowdose bupivacaine with sufentanil prevents hypotension after spinal anesthesia for hip repair in elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:12401244.

　　3 Gautier P,De Kock M,Huberty L,et al.Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine,levobupivacaine,and bupivacaine for Caesarean section.Br J Anaesth,2003,91:684689.

　　4 Kalia PK,Madan R,Saksena R,et al.Epidural pentaszocine for postoperative pain relief.Anesthesia & Analgesia,1983,62:949950.

　　5 Filingim RB,Ness TJ,Glover TL,et al.Experimental painmodels revealno sex differences in pentazocine analgesia in humans.Anesthesiology,2004,100:12631270.

　　6 陈郡兴,瞿虎,蒋海,等.蛛网膜下腔注入小剂量芬太尼对术中寒颤的抑制作用.实用医学杂志,2003,19:1114.