腰硬联合麻醉用于重度妊高征剖宫产术中临床观察
发表时间：2011-07-13 浏览次数：481次
作者：黄鑫 陈治君
【关键词】 腰硬联合麻醉，重度妊高征，剖宫产
【摘要】 目的 探讨腰硬联合麻醉(CSEA)应用于重度妊高征患者剖宫产术中的安全性及临床效果。 方法 对60例需行剖宫产术的重度妊高征患者分别实行腰硬联合麻醉(CSEA)、硬膜外麻醉(EA)。腰麻药为0.75%布比卡因1.5ml，硬膜外麻醉药为1.6%的利多卡因，两组麻醉平面T 6～8 水平。监测并记录ECG、SpO 2 、BP、阻滞效果、麻醉至胎儿娩出时间、麻醉并发症及新生儿的Apgar评分。 结果 CSEA最高阻滞平面及达到时间比EA组少，差异有非常显著性(P<0.01)，从麻醉开始到胎儿娩出时间，差异有非常显著性(P<0.01)，CSEA组麻醉效果明显优于EA组，术中麻黄素的使用CSEA组多于EA组，两组新生儿Apgar评分无明显差异，两组均无术后头痛。 结论 CSEA综合了脊麻以及硬膜外阻滞的优点，对重度妊高征需行剖宫产的患者，做好术前准备，完善术中各项监测和麻醉处理，CSEA麻醉是安全、平稳、可行的。
腰麻―硬膜外联合麻醉(CSEA)是一种新发展的麻醉技术，我院采用CSEA应用于重度妊高征剖宫产手术，对其临床效果和对产妇及新生儿的影响进行临床观察，并与单纯硬膜外麻醉(EA)进行对照比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在我院施行剖宫产分娩的60例重度妊高征患者，年龄24～36岁，体重(59.1±70.5)kg，孕期33～40周。心功能Ⅱ～Ⅲ级，血小板计数(PLT)>100×10 9 /L。各患者术前均予解痉、镇静、降压(如硫酸镁、氯丙嗪、硝酸甘油、硝普钠、立其丁)，并经利尿、扩容和纠正酸中毒等综合治疗。
1.2 麻醉方法 按麻醉方法不同分为腰硬联合麻醉(CSEA)组和硬膜外麻醉(EA)组，每组30例，两组患者入室后输胶体液(血定安)300～500ml。CSEA组患者取左侧卧位，选用一次性腰硬联合穿刺套针，常规消毒，经L 2～3 先行硬膜外穿刺，成功后经硬膜外穿刺针孔置入27G腰穿针，刺破蛛网膜后至蛛网膜下腔流出脑脊液，即刻缓慢匀速注入0.75%布比卡因1.5ml，15～20s注完，退出腰穿刺，然后由硬膜外穿刺针向头端置入导管3cm，改平卧位后保持15°～30°左倾，调节麻醉上界平面T 6 以下。EA组连续硬膜外阻滞，经L 2～3 穿刺行连续硬膜外麻醉，局麻药为1.6%利多卡因，用量为12～18ml。术后均经硬膜外导管接镇痛泵。
1.3 观察项目 (1)麻醉起效时间、最高阻滞平面、麻醉效果。优:无痛、肌松好;良:无痛、有轻度牵拉反应;差:疼痛、腹肌紧，需辅助镇静、镇痛药才能完成手术。(2)麻醉前后HR、R、BP及SpO 2 的变化。(3)术中麻黄素使用、并发症、麻醉开始到新生儿娩出时间(I-D)及新生儿Apgar评分。
1.4 统计学方法 数据以(ˉx±s)表示，采用t检验。
2 结果
2.1 麻醉起效时间 达到最高阻滞平面时间、麻醉开始到新生儿娩出时间(I-D)两组差异有非常显著性;最高阻滞平面:CSEA组达T 4～6 水平，EA组达T 6～8 水平;麻醉效果:CSEA组镇痛优良率100%，无一例差，EA组镇痛优良率87%(26例)，有4例效果不佳，需辅助用药才完成手术。
2.2 血压变化 CSEA组5min后的平均动脉压(MAP)下降值显著大于EA组，有6例低血压(基础压下降20%)，需麻 黄素治疗。EA组1例低血压，加快输液好转。
2.3 其他改变 两组患者SpO 2 维持在97%～100%，其他并发症及新生儿Apgar评分差异均无显著性。
3 讨论
重度妊高征是导致孕产妇死亡的最主要原因之一，是以高血压、蛋白尿、水肿为主要表现的临床综合征，常伴有血容量不足。剖宫产时有效降低血压和补充血容量至关重要。全麻对母婴均有不利影响，而且气管插管时的应激反应可使血压进一步升高 [1] 。传统的硬膜外麻醉，在麻醉成功后须等15～20min方可行手术，且常出现阻滞不全现象(发生率约15%)，这种情况下，手术的刺激会进一步影响产妇血流动力学的稳定;而使用辅助药物镇静、镇痛，对母婴不良影响大。因此，选择合适的麻醉方式尤为重要。
本研究应用CSEA充分发挥了腰麻、硬膜外麻的优势:(1)起效快，注药5～10min即可开始手术，镇痛肌松完全，临床满意度几乎达100%，因此加快了胎儿娩出时间，且无需辅助药物。(2)阻滞平面可控性强，通过调整注药速度，控制平面高低，不足时由硬膜外麻醉补充。(3)局麻药用量少，0.75%布比卡因1.5ml即可满足大部分手术的需要，降低了局麻药中毒的危险。但术前综合治疗、术前访视、术中严密监测是3大关键。本文剖宫产患者术前已接受降压解痉等治疗，因而两组患者术前血压均维持在相对稳定水平，两组患者血小板都在100×10 9 /L，患者均无硬膜外血肿发生。对术前用硫酸镁治疗的产妇，可根据产妇的体重和用药量判断是否检查膝腱反射，对膝腱反射减弱且呼吸频率<16次/min的产妇，给予10%葡萄糖酸钙缓慢静注 [2] 。麻醉前开通静脉预充胶体液(血定安)300～500ml，麻醉后平卧时手术床向左倾15°～30°并密切观察病情，及时用药处理并发症。
总之，CSEA具有起效快、镇痛完全、肌松满意的优点，对重度妊高征产妇需行剖宫产，若能认真做好术前准备，术中做好监测和麻醉处理，CSEA麻醉是安全、平稳、可行的。
参考文献
1 周伟，孙德海，黄海波，等.腰麻―硬膜外联合麻醉对剖宫产母婴肾素―血管紧张素―醛固酮系的影响.中华麻醉学杂志，2003，23(1):12-15.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社，1999，808-809.
作者单位:529100广东省江门市新会区妇幼保健院
