硬膜外填充影响腰麻阻滞平面的临床研究

　　作者：管清秀,张茂梅,王丽　　作者单位：山东省诸城市人民医院

　　【摘要】 目的：本课题探讨硬膜外填充利多卡因或生理盐水对腰麻感觉阻滞平面的影响机制及有无术后头痛等并发症，为指导联合硬膜外与腰麻在临床上的应用提供充分依据。方法：选择ASA I～II级择期行下肢手术的患者60例，分别接受硬膜外与0.75%布比卡因1.5ml腰麻，在腰麻后20分钟，每个病人接受硬膜外填充2%利多卡因10ml或生理盐水10ml或不填充为对照组，以针刺痛觉法测定感觉阻滞平面变化，反复测定数据进行方差分析。结果：最大感觉阻滞平面利多卡因组和生理盐水组均较对照组升高显著(P<0.05)，且利多卡因组升高更显著(P<0.01);起效时间利多卡因组和生理盐水组长于对照组(P<0.01)，利多卡因组长于生理盐水组(P<0.05)。术后随访均无头痛及尿潴留发生。结论：硬膜外填充利多卡因或生理盐水均能升高腰麻阻滞平面，其机制是硬膜外填充增加压力使脑脊液中的局麻药向头侧移动所致，然后发挥硬膜外局麻药作用使阻滞平面进一步升高。

　　【关键词】 硬膜外填充;腰麻;阻滞平面

　　联合硬膜外与腰麻可一次完成腰麻和硬膜外麻醉，是近年来在下半身手术中被国内外应用较广泛的麻醉新技术。研究联合硬膜外与腰麻时硬膜外填充利多卡因或生理盐水对腰麻感觉阻滞平面的作用机制及有无术后头痛等并发症，目的希望综合两种麻醉方法的优点，使麻醉时间和麻醉阻滞平面易于掌握，为指导联合硬膜外与腰麻提供充分依据。

　　1.临床资料

　　1.1 研究对象。ASAI～II级，心、肺、肝、肾功能正常，择期行下肢手术的患者60例，随机分为L(利多卡因组)、C(对照组)、S(生理盐水组)三组，每组20例。

　　1.2 一般资料。择期行下肢手术的患者60例中，年龄18～52岁，身高163～176cm,体重58～74kg，其中膝关节镜检查术35例，胫腓骨骨折术后取钢板术16例，髌骨骨折术后取聚髌器3例，足内翻畸形矫治术2例，下肢多发脂肪瘤切除术1例，前交叉韧带损伤修复术3例。

　　1.3 研究方法。

　　1.3.1 麻醉方法：病人入室，开放上肢静脉，30分钟内输入平衡液10ml/kg体重，然后均取右侧卧位头高脚低10度，常规皮肤消毒后，用美国B-D公司生产的联合硬膜外与腰麻穿刺针行L3-4穿刺，成功后插入腰穿针，见有脑脊液缓慢流出，即缓慢向尾端蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1.5ml，注药时间15～20秒，注药完毕，退出腰穿针，头向硬膜外置管3-4cm，导管固定妥善后使病人转为水平仰卧位，腰麻20分钟经硬膜外导管分别给填充液：L组2%利多卡因10ml，S组生理盐水10ml，C组为对照组不填充。

　　1.3.2 监测指标：所有病例术中连续监测血压、心电图、血氧饱和度;以针刺痛觉测试感觉阻滞平面，每5分钟测试痛觉改变平面并记录，连续3次测定平面无变化为最高阻滞平面，达到最高阻滞平面的时间为起效时间，术后随访有无头痛、尿潴留。

　　1.3.3 统计学处理：将所得参数以均数±标准差(X—±S)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析(F检验)进行处理，若认为各总体均数间有差异，再用q检验法作各均数间的两两比较，P<0.05为显著性差异。

　　2.结果

　　2.1 三组病人年龄、身高、体重无差异，P>0.05，见表(2-1)。表2-1 三组病人年龄、身高、体重资以上三组比较P>0.05

　　2.2 硬膜外填充对腰麻最高阻滞平面的影响：腰麻后硬膜外填充前最高阻滞平面三组间无差异(见表2-2)，硬膜外填充后，在L组所有的病人阻滞平面均升高，平均升高4.7±1.3个节段(与填充前比P<0.001);在S组有17例病人阻滞平面升高，另3例无变化，平均升高1.6±1.2 个节段(与填充前比P<0.002);在C组有4例病人各升高了1个节段，而另16例无变化，平均升高0.2±0.4个节段(与腰麻后20分钟相比P>0.05)。升高阻滞平面组间比较：L组高于C组和S组(P<0.01),有非常显著性差异;S组高于C组(P<0.01),有显著性差异，起效时间L组迟于S组和C组P<0.05), S组迟于C组(P<0.05),均有显著差异。表2-2 三组最大感觉阻滞平面、起效时间与填充前比，Pa<0.001, Pc<0.002, b指硬膜外未填充;与C组比，Pe<0.01; 与S组比，Pf<0.05, Pd<0.01。

　　2.3 所有病例术中血压、心率、血氧饱和度稳定，阻滞效果优良，未发生胸闷、恶心等不适，术后随访均无头痛及尿潴留发生。

　　3.讨论

　　近年来对CSEA的研究有了许多新的进展，CSEA期间硬膜外填充对阻滞平面的影响是吸引国内外学者研究的课题，对于硬膜外填充技术使阻滞平面扩散的机制各家报道不一。希望能综合两种麻醉方法的优点，使麻醉持续时间和阻滞平面灵活掌握。

　　目前主张为了避免阻滞平面广泛，蛛网膜下腔应用小剂量重比重局麻药(1～2ml)获得局限的阻滞平面，在腰麻完全固定前分次小剂量硬膜外注药，首次总量平均10ml。通过硬膜外填充压迫硬脊膜内移，增加腰骶部蛛网膜下腔压力，促使腰麻药物向头端扩散[1]。Blumgart[2]和Stienstra[3]的研究是使用10mg布比卡因作腰麻，硬膜外填充0.5%布比卡因10ml或生理盐水10ml，他们认为是容量效应或局麻药本身的效应使阻滞平面升高。即硬膜外填充后增加了腰骶部对蛛网膜下腔的压力，使脑脊液中的局麻药向头侧移动。Trautman[4]等使用重比重1.5%利多卡因3.33ml作腰麻，硬膜外填充1.5%利多卡因10ml或生理盐水10ml则发现，硬膜外填充利多卡因阻滞特征介于腰麻利多卡因和布比卡因之间，可以作为一个短时效的麻醉药替代布比卡因，使麻醉持续时间易于控制，而硬膜外填充生理盐水则不能延长腰麻的持续时间。

　　多数人认为容量效应是腰麻平面扩展的主要机制，但蛛网膜下腔注药也可使硬膜外腔的负压降低和容积变小，致使硬膜外阻滞平面扩展较广[5]，也有学者认为联合腰麻硬膜外麻醉时硬膜外麻醉药物扩展初始机理为容量效应，随后注入硬膜外的局麻药可缓慢扩散进入蛛网膜下腔，增强、延长腰麻阻滞时间[6]。

　　头痛是腰麻术后最常发生的并发症，据统计发生率为1%～5%，典型症状是坐起时加重，卧床可减轻，表现为严重的枕部头痛，重者可出现全头痛并伴耳鸣、视觉模糊和复视。通常发生于手术后24～48小时，是由于脑脊液经穿刺孔持续漏出，脑脊液压力降低，从而使脑膜血管和颅神经受牵张所致[7]。我们使用联合硬膜外与腰麻穿刺针，腰穿针较一般腰穿针细，由硬膜外针引导，一次穿刺成功，避免了多次穿刺蛛网膜下腔，在硬膜上留下的孔很小，且硬膜外腔填充压力增加，使脑脊液不会漏出，我们认为这是未发生术后头痛的原因。

　　低血压是腰麻最常见的并发症。其主要原因是腰麻后由于交感神经广泛阻滞，静脉回流减少，使心排量降低所致。麻醉前进行血管内扩容，输注500～1000ml晶体或胶体液可对抗血管扩张导致的血容量相对不足[8]。

　　我们在蛛网膜下腔注药20分钟后从硬膜外导管填充2%利多卡因10ml或生理盐水10ml，结果发现：填充利多卡因组或生理盐水组均显著升高阻滞平面，但利多卡因组起效时间显著长于生理盐水组，而对照组平面与腰麻后20分钟前无变化，生理盐水组阻滞平面显著升高可用容量效应来解释，但利多卡因组阻滞平面显著高于生理盐水组，说明硬膜外局麻药也在发挥一定的作用。这一结果与史宏伟[6]发现基本一致。麻醉平面较低与病人是非产科病人腹内压不高等有关。

　　4.推论及建议

　　4.1 推论。联合硬膜外与腰麻期间硬膜外填充利多卡因或生理盐水首先通过硬膜外增加压力使脑脊液中的局麻药向头侧移动使腰麻阻滞平面升高(即容量效应)，然后发挥硬膜外局麻药作用使阻滞平面进一步升高(即渗漏效应);且不发生术后头痛。联合硬膜外与腰麻时可在小剂量腰麻的基础上，通过硬膜外填充灵活控制阻滞平面和阻滞时间，达到起效快，缩短麻醉诱导时间和手术等待时间，且镇痛完善，肌松效果好，可用于术后镇痛，适用于妇产科、泌尿外科、髋及膝关节手术、普外科等下半身手术的麻醉。

　　4.2 建议。麻醉医生对联合硬膜外与腰麻技术中的硬膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。因此，联合硬膜外与腰麻应像硬膜外麻醉一样需作试验给药[9]。步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2%利多卡因1.5ml,导管如在硬膜外腔，平面最多升高2节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬膜外腔内麻药分布情况;如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高，但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要[5]。

　　联合硬膜外与腰麻的阻滞范围常较一般腰麻或硬膜外麻醉阻滞范围广，因此，联合硬膜外与腰麻期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

　　为了减少腰麻后头痛的发生，使用腰穿针应遵循以下原则：腰穿针要尽量细、笔尖式的;如果是切面针，针切面要与硬膜纤维平行插入平行退出。[9]

　　【参考文献】

　　[1] 柳垂亮，李玉娟，招伟贤. 腰硬联合麻醉几个热点问题新进展[J]. Guangdong Medical Jaurnal Jan,2003,24(1)：96.

　　[2] 史宏伟，鲍红光，朱建明. 联合腰硬麻醉时硬膜外注药升高阻滞平面机制的探讨[J]. 临床麻醉学杂志，2000，16(7)：364.

　　[3] 王俊科，王多友，王凤学等译[M]. 脊椎麻醉. 硬膜外和骶管阻滞麻醉 临床麻醉手册. 沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，7：189-203.

　　[4] 刘俊杰、赵俊主编. 现代麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2003，1077-1098.

　　[5] 陈昆洲. 腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症[C].2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座.270-274.

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