肌松监测指导老年患者全麻后气管拔管与传统拔管的比较

　　作者：张丽峰,鲍杨,史东平,封卫征,杭燕南　　作者单位：(上海交通大学附属仁济医院嘉定分院麻醉科 上海 201800) 上海市嘉定区科技发展基金资助项目(2007JKK020)

　　【摘要】目的：观察肌松监测下指导老年患者全麻后气管拔管的血液动力学变化及术后肌松残余的发生率。方法：选择老年患者100例，年龄65-75岁，ASAⅠ～Ⅱ级，实施全凭静脉麻醉。随机分为肌松监测下气管拔管组(A组)和传统气管拔管组(B组)各50例。记录各时间点(术前、拔管时、拔管后30min、拔管后1h)的MAP,HR,脑电双频指数(BIS),四个成串刺激(TOF)，TOF<0.9为肌松残余。结果:肌松监测组MAP,HR指标稳定(P>0.05),拔管后1h的肌松残余(PORC)发生率为0%;传统组MAP,HR均有显著变化(P<0.01),拔管后1h的PORC发生率28%。结论：老年患者在肌松监测下气管拔管,其血流动力学稳定,术后肌松残余发生率低,具有临床应用价值。

　　【关键词】 肌松残余;气管拔管;四个成串刺激;脑电双频指数

　　Monitoring of muscle relaxation in elderly patients with Tracheal extubation comparison with traditional

　　Zhang Lifeng Bao Yang Shi Dongping et al.

　　【Abstract】Objective:Monitoring of muscle relaxation through the guidance of elderly patients with tracheal extubation, Observe the change after the hemodynamics and the postoperative residual curarizationmuscle(PORC) the rate. Methods:Choice of 100 cases of elderly patients, aged 65-75 years old, ASA grade Ⅰ ～ Ⅱ implement total intravenous anesthesia (tiva).Randomly divided into monitoring of muscle relaxant group (A group) and the traditional group (B group).Record (before surgery, during extubation, after extubation 30min,after extubation 1 hour.) MAP,HR,BIS,TOF.TOF<0.9 defind for PORC. Results monitoring of muscle relaxant group MAP, HR were stable(P>0.05),after extubation 1 hour of PORC incidence of 0%;the traditional group MAP,HR changes were significant(P<0.01),PORC incidence of 28%. Conclusion:Muscle relaxation in elderly patients with tracheal extubation under monitoring,the hemodynamics were stable,PORC of is lower. Have value in clinical.

　　【Key words】Postoperative residual curarizationmuscle(PORC);Tracheal extubation;Train of four(TOF);Bispeetral index(BIS)

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:选择ASAⅠ-Ⅱ级择期老年全麻患者100例，年龄70±5岁，体重50-75Kg，无严重心、肺、肝、肾功能障碍。100例随机分为肌松监测下气管拔管组(A组)和传统气管拔管组(B组)各50例。

　　1.2 方法:入手术室后开放外周静脉，监测MAP、HR、BIS，采用HXD-1C028肌松监测仪，以四个成串刺激形式(TOF值)监测肌松。全凭静脉麻醉，诱导：咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼3ug/kg、异丙酚1.5mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg。维持：异丙酚5-10mg/kg/h泵注;瑞芬太尼8-10ug/kg/h泵注;维持术中BIS=40-60之间;顺式阿曲库铵追加量为0.1mg/kg,45分钟追加一次。A组术毕持续静注异丙酚使BIS=75±5，在TOF≥0.9时停用并拔除气管导管;B组术毕停药，在临床评估下拔管。两组均不拮抗。

　　1.3 观察指标:分别记录两组术前、拔管时、拔管后30min、拔管后1h的MAP、HR、BIS、TOF。TOF<0.9为肌松残余(PORC)。

　　1.4 统计学方法：使用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用斜方差分析，计数资料采用t检验，P<0.05认为差异有显著性。

　　2 结果

　　A组：拔管时、拔管后30min、拔管后1h的MAP、HR较术前无明显差异(P>0.05)(见表1);拔管后1h的肌松残余(PORC)发生率为0%。B组：拔管时的MAP明显高于术前(P<0.01);拔管时、拔管后30min、拔管后1h的HR都较术前明显增快(P<0.01)(见表1);拔管后1h的PORC发生率28%。

　　3 讨论

　　传统评估下气管拔管存在的缺点:(1)可引起短暂而强烈的心血管反应[1]，这是由于麻醉苏醒过程中，病人意识逐渐清醒，气管导管的刺激、吸痰拔管时对气管及咽喉部的直接刺激等多因素引起，表现为血压升高、心动过速、躁动不安等。一般正常患者能耐受气管拔管时的心血管反应,但老年人整个心血管系统的顺应性降低，对循环改变的适应能力差，此不良反应则可带来一系列严重的并发症，如心肌梗死、恶性心律失常、急性心功能衰竭等。如有高血压病史的患者对苏醒和拔管的心血管反应更显著，易诱发心脑血管意外。而我国老年人高血压的患病率约占50%,所以气管拔管引发的不良反应对老年人的潜在危险性更大。(2)因为老年人机体功能呈现出年龄相关性改变，如心血管系统、中枢神经系统等，这些都大大增加了老年患者肌松药运用的不可预测性，个体差异极大。而抬头、握力、伸舌等传统评估方法又受许多因素影响，故常因评估不足而发生术后肌松残余。表1 两组患者各时点MAP，HR变化(每组50例,x±s)　与术前比，*P<0.05 **P<0.01。

　　肌松监测下气管拔管的优势在于：(1)有利于定量反应肌松的恢复，以减少老年人拔管后的肌松残余，术后肌松残余可出现苏醒延迟，肺活量减少、低氧血症、呼吸道梗阻等[2]。Murphy GS等人研究发现术中肌松监测仪的使用减少了术后麻醉恢复室肌松残余阻滞及呼吸系统并发症的发生率[4]，Blobner M指出只有使用了肌松监测仪，那么术后肌松残余所致的危及生命的并发症都是可以避免的[5]。有数据表明轻度的肌松残余(TOF在0.7-0.9之间)可能和严重的呼吸系统及咽部肌肉的损伤相关[3]，因此本研究选择TOF≥0.9时拔除气管导管。(2)麻醉深度的监测(脑电双频指数 BIS)，能迅速反应大脑皮层功能状况,被认为是评估镇静深度最为敏感、准确的客观指标[6]，在镇静下拔管能避免过强的心血管应激反应等不良后果，故肌松监测组术毕持续静注异丙酚维持BIS=75±5，在TOF达到0.9时停用并拔除气管导管。

　　研究表明，肌松监测下气管拔管组与传统气管拔管组比较，前者明显血流动力学稳定，术后肌松残余发生率低。所以老年患者通过肌松监测指导气管拔管更平稳、安全，适用于临床。

　　【参考文献】

　　[1] Arain SR，Kern S，Ficke DJ，et al.Variability of duration of action of neuromuscular-blocking drugs in elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49:312-315

　　[2] Fuchs-Buder T, Eikermann M,et al.Residual neuromuscular blockades. Clinical consequences, frequency and avoidance strategies.Anaesthesist. 2006 Jan;55(1):7-16

　　[3] Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F,et al.Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action.Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042-8

　　[4] Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH,et al. Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. [J].Anesthesiology, 2008,109(3):389-98

　　[5] Blobner M，et al.Short acting muscle relaxants: is neuromuscular monitoring still necessary .Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009 May;44(5):348-54

　　[6] 王焕，类维富，陈颖.氨茶碱全麻催醒对BIS值的影响.临床麻醉学杂志，2005，21：271-272

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