老年人上腹部手术全身麻醉术后肺部感染临床分析

　　作者：华学洪　　李凤鸣　 作者单位：四川省内江市第六人民医院麻醉科　四川 内江 641001　四川省内江市第二人民医院麻醉科四川 内江 641100

　　【摘要】 目的：探讨老年人上腹部手术全身麻醉后肺部感染临床特点及其防治。方法：对100例老年上腹部手术患者中全身麻醉术后19例肺部感染患者进行分析，并与同期100例老年上腹部手术患者硬膜外阻滞麻醉后肺部感染患者比较。结果：全身麻醉组和硬膜外麻醉组术后肺部感染率差异无统计学意义，P>0.05;痰菌培养阳性率高，多以G-杆菌为主。结论：有效避免麻醉中各种易感因素，可以有效避免全身麻醉术后肺部感染的发生。

　　【关键词】 全身麻醉，硬膜外阻滞，老年，肺部感染

　　老年手术患者，全身麻醉后并发肺部感染多见，研究显示手术后肺部感染已成为老年人手术后死亡的一个主要原因[1]。由于老年人呼吸系统退行性改变，免疫功能下降，易感性高[2]，加上全身麻醉插管、手术的打击，容易发生呼吸功能衰竭，以及心力衰竭等多脏器功能衰竭，因此预防和控制术后肺部感染是降低老年人术后死亡率的重要措施。本次研究结合我院100例全身麻醉上腹部手术老年患者中19例肺部感染患者的临床资料分析，探讨全身麻醉与肺部感染的关系，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料:我院普外科行上腹部手术的老年患者200例，随机分为试验组100例和对照组100例，所有患者术前肺功、血气、肝功、肾功均无异常。①试验组：男64例，女36例，年龄60～69岁，平均65.17岁，其中有39例患者合并有呼吸道疾病，包括慢性支气管炎24例，肺气肿12例，支气管哮喘3例，给予气管插管静脉复合全身麻醉。②对照组：男33例，女12例，年龄60～71岁，平均64.56岁，其中有41例患者合并有呼吸道疾病，包括慢性支气管炎23例，肺气肿13例，支气管哮喘5例，给予硬膜外阻滞麻醉。两组患者的性别、年龄、合并呼吸道疾病等方面差异无统计学意义，有可比性。

　　1.2 感染诊断标准：术后1～4 d出现咳嗽、咯痰;体温T>38℃;听诊肺部有不同程度的呼吸音改变，出现干、湿性啰音;辅助检查WBC>11.0×109/L;痰菌培养结果;X线摄片可见双肺广泛点片状阴影。

　　1.1 分析方法：实验数据使用SPSS14.0统计软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 术后肺部感染情况的比较：试验组有19例患者出现肺部感染，感染率19%，对照组有22例出现肺部感染，感染率22%，行χ2检验，χ2=0.276，P=0.599>0.05，差异无统计学意义。

　　2.2 痰菌培养情况：试验组19例肺部感染患者中，14例患者痰菌培养(+)，阳性率73.68%;对照组22例肺部感染患者中，13例患者痰菌培养(+)，阳性率59.09%。培养结果中，以G-杆菌多见，主要为铜绿假单胞菌、埃希大肠杆苗为主，其次为肺炎双球菌、金葡菌等，多为混合感染，给于有效抗G-杆菌药物治疗后，均有效控制肺部感染后治愈。

　　3 讨论

　　对于上腹部手术，通常选择硬膜外阻滞麻醉，尤在基层医院使用普遍，但上腹部手术一般要求麻醉平面高，很难避免呼吸抑制、严重的牵拉反射，尤其对于合并呼吸道疾病的老年人，麻醉风险高，因此许多医院已渐趋向选用气管内插管静脉复合全身麻醉[3]。由于全身麻醉具有安全，麻醉效果易满足术中需求，以及能最大限度地减少腹腔内牵拉反射等优点，越来越广泛运用于上腹部手术中。但是我们也看到，全身麻醉行气管内插管也是医院内导致患者肺部感染的重要危险因素[4]。有研究报道，气管插管的患者发生下呼吸道感染是未行气管插管患者的2.9倍[5]。考虑相关因素有[6-7]：①老年患者免疫功能低下，全身抵抗力低、创伤的打击使肺部感染易感性增大。②插管导致咽部及气管黏膜的损伤，通气造成肺泡细胞的损伤，气管插管套管和气囊直接压迫损伤气管黏膜屏障，细菌易侵入繁殖。③术后的疼痛导致不能深呼吸、用力咳嗽排痰等，分泌物淤积于肺内，增加感染机会。④由于麻醉的肌松作用，贲门括约肌松弛，使胃内容物返流入口咽部。由于气管导管会妨碍会厌的关闭，细菌可以随口咽分泌物由导管周围经声门下进入下呼吸道;拔管时消化道的细菌可漏入气道，导致呼吸道感染。⑤机械通气对气管纤毛损伤大，麻醉时间越长，防御屏障的损伤越大，感染机会增大。我们体会，全身麻醉术后肺部的易感性增高，为最大可能降低易感性，要做到：①对气管插管必需充分的消毒，插管过程中要尽量减少污染，严格做到无菌操作。②必需具备熟练的插管技术，尽量减少气管的损伤。③拔除气管插管时，吸痰要充分，胃内容物要吸空，有效防止误吸[8]。④术中掌握适度的麻醉深度，使患者术后尽快苏醒，尽量减少机械通气的时间。经过以上严格操作，本次研究中，对100例老年患者行气管插管全身麻醉，术后肺部感染率为19%;100例硬膜外阻滞麻醉老年患者术后肺部感染率为22%，经过比较，差异无统计学意义，P>0.05，说明有效的避免各种易感因素，能有效地预防术后的肺部感染。

　　肺部感染通常出以G-杆菌为主，由于老年人多患有肺部慢性疾病，多有广谱抗菌药物的滥用史，可有耐药菌株的大量出现。本次研究中，痰病原菌检出多为G-，试验组19例肺部感染中，痰菌阳性率为73.68%;对照组中肺部感染患者，痰菌阳性率为59.09%，最常见的致病菌是铜绿假单胞菌，其次是埃希大肠杆菌埃希菌，再次是金葡菌，与以往报道相一致[7，9]。因此冶疗上要以针对G-杆菌的广谱抗生素为主，选择三代头孢菌素、氨基甙类、抗厌氧菌类，必要时加用喹诺酮类药物，使用原则：大剂量、联合、足疗程。通常抗生素的使用时间是5～7 d，如果出现治疗效果不佳，应在痰菌培养及药敏试验的基础上选用抗生素。此外，在使用抗生素的同时，要随时保持呼吸道畅通和分泌物的排出，协助患者变换体位，有效咳嗽、排痰以及雾化吸入等，不主张使用镇咳药物，对于痰液阻塞气管引起的肺不张，可在纤维支气管镜引导下吸痰，根据肺功能情况，及时使用呼吸机支持以改善氧供。要补给充分的液体，注意避免补液过多，以防肺水肿。给于有效的抗炎治疗后，肺部感染一般7～10 d治愈，本次研究中，经积极抗炎治疗后，肺部感染均治愈。

　　综上，针对上腹部手术的老年患者，考虑老年人特殊的生理机制，结合全身麻醉的优势，全身麻醉应成为其主要的麻醉方式，只要有效避免麻醉中各种肺部易感因素，及时恢复通气，可以有效避免全身麻醉术后肺部感染的发生;同时，在肺部感染发生后，合理使用抗感染药物，支持肺部功能，能有效治愈肺部感染。

　　【参考文献】

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