肝破裂修补术21例麻醉体会
发表时间：2011-07-05 浏览次数：439次
作者：赵家奖
【关键词】 麻醉
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男19例，女2例，年龄16～49岁。肝破裂原因:车祸和刀刺伤各4例，坠跌伤7例，挤压、撞击伤4例。其中合并脾破裂3例，肠破裂4例，肾破裂2例。另有2例系早期肝癌破裂。本组病例均处于失血性休克期。其中中度休克8例，估计失血量≥30%，重度休克13例，估计失血量>50%。术中死亡2例，术后死亡3例。
1.2 麻醉选择 本组有4例选用连续硬膜外麻醉，术中不仅麻醉平面不能满足手术要求，而且对循环干扰极大。因此，有2例改全麻完成手术。其余17例均在全麻插管，静脉复合或静吸复合麻醉下完成手术。
1.3 监测 术中采用多功能监护仪严密监测患者生命体征。经观察严重失血性休克病例PETCO 2 低于正常。随着休克的逆转，PETCO 2 恢复正常且平稳。反之，休克恶化时PETCO 2不断下降，这是危险的信号，必须针对原因及时抢救。
1.4 自体血回输 在血源不足或无血源时，回输腹腔自体血是抢救休克的有效方法。但是，应用不当可造成不堪设想的严重后果。本组有15例回输腹腔自体血，回输血量500～4000ml。其中10例休克逆转，术后痊愈出院。5例发生并发症:1例为外伤早期肝癌破裂，失血3000ml，垂危。在无同型血源的紧急关头将3000ml自体血全部回输，术后6周癌症全身扩散转移，9周时死亡。显然癌症的快速扩散转移与回输了癌细胞污染的自体血有关。2例分别回输自体血500ml和1200ml时发现患者伴有肠破裂，回输自体血后，2例患者术中均发生了输入污染血的严重反应。其中1例抢救无效死于手术台上，另1例经多方抢救，2周后转危为安，1月后出院。2例分别回输自体血3000ml和3500ml，术中和术后创面渗血不止。其中1例输入新鲜库血，纤维蛋白原和血小板等病情好转。另1例因腹腔引流管流血不止，术后8h再次入室剖腹探查止血效果不佳而死亡。
2 讨论
肝破裂修补术选用连续硬膜外麻醉，小剂量分次给药，不但麻醉平面不能满足手术要求，浅麻下牵引痛导致的屏气、鼓肠等不仅影响手术操作，还会诱发出血增多;加大局麻药扩充麻醉平面，对循环干扰极大，不利于休克纠正。除非条件所限，应避免选用硬膜外麻醉。气管插管，静脉复合或静吸复合麻醉，浅麻下肌松良好，对循环干扰小，便于术中应急抢救，笔者认为是肝破裂修补术首选的麻醉方法。
PETCO 2 可间接反应心排出量和肺血流量。因此，严重失血性休克病例监测PETCO 2 ，结合其它常规监测，对休克的恶化或逆转有一定的参考价值。
恶性肿瘤破裂的腹腔自体血可加速癌症的扩散转移，本组早期肝癌破裂的2例患者，回输自血体者癌症6周后快速扩散，9周即死亡。没有回输自体血者，术后随访一年均健在。因此，必须禁止回输。大量回输自体血可导致凝血机制障碍，必须及时补给凝血因子和新鲜库血。除非没有同型血源，否则回输自体血一般不要超过2500ml。要切实查明无空腔脏器穿孔污染的自体血才回输。一旦误输，应立即行抗感染、抗休克等抢救措施，否则将给患者带来生命危险。
作者单位:650051云南省昆明市延安医院麻醉科
