椎管内麻醉联用面罩法吸入异氟醚用于腹腔镜手术

　　作者：陈棉生，吴励文，郑良杰

　　【关键词】 椎管内麻醉，吸入麻醉，全麻，腹腔镜

　　摘 要：目的：比较椎管内麻醉联用面罩吸入异氟醚在腹腔镜手术麻醉的可行性及效果。方法：随机选择腹腔镜下胆囊手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分两组，Ⅰ组(n=30)采用椎管内麻醉联用面罩吸入异氟醚麻醉,Ⅱ组(n=30)采用全麻插管麻醉。结果：Ⅰ组麻醉后气腹前SBP、DBP、HR的略有波动，气腹后恢复，且PH值略下降，PaCO2略升高，但在正常范围内;Ⅱ组SBP、DBP 、HR在麻醉诱导插管及拔管时波动大，PH值，PaCO2均在正常范围内。两组病人的SPO2、PETCO2均无明显变化 (P>0.05)。结论：椎管内麻醉联用面罩吸入异氟醚麻醉与气管内全麻插管都可满足腹腔镜手术，而椎管内麻醉联用面罩吸入异氟醚麻醉具有镇痛完全，苏醒快，副作用少,术后病人安静、无烦躁、舒适。

　　Application of Intravertebral Anesthesia Combined with Inhaling

　　Isoflurane by veil in Celioscope Surgery

　　CHEN Mian-sheng, WU Li-wen, ZHENG Liang-jie

　　(The Center Hospital of Shantou, Guangdong Shantou 515031, China)

　　Abstract： Objective： To compare the feasibility and effect of intravertebral anesthesia combined with inhaling isoflurane by veil in anesthesia of celioscope operation. Method： Sixty patients, ASAⅠ～Ⅱ,undergoing cholecyst surgery by celioscope were randomly divided into two groups: intravertebral anesthesia combined with inhaling isoflurane (groupⅠ,n=30) and general anesthesia by intubation (groupⅡ,n=30). Result： In groupⅠ,SBP、DBP、HR fluctuated a little before gas abdomen and recovered after gas abdomen, PH fell and PaCO2 rose slightly, it was in normal range. In groupⅡ,SBP、DBP、HR fluctuated obviously at inducement、intubation and extubation of anesthesia, PH and PaCO2 was in normal range. SPO2、PETCO2 was no significant difference in two groups. Conclusion： Intravertebral anesthesia combined with inhaling isoflurane by veil and general anesthesia by intubation is satisfied for celioscope operation. Intravertebral anesthesia combined with inhaling isoflurane by veil is completed analgesia, quick recovery, less side-effect and quiet、no fidget、comfort after surgery.

　　Key words： Intravertebral anesthesia; Inhalation anesthesia; General anesthesia; Celioscope

　　腹腔镜下微创的胆囊切除术，是近几年发展起来的新术式，为配合该手术的开展，麻醉方法的选择目前主要有气管内插管全麻和腰硬联合麻醉两种,由于腹腔镜下胆囊切除术中CO2气腹对呼吸循环功能会产生一定的干扰,目前国内外绝大多数患者都在气管内全麻下完成手术以策安全。气管内全麻插管，虽然效果满意、安全性高，但手术时间短而复苏时间长，费用高，且增加术后并发症;腰硬联合麻醉在术中可能合用静脉麻药，对呼吸功能影响明显;采用椎管内麻醉联用面罩法吸入异氟醚，对呼吸功能影响小，方法简单麻醉镇痛效果好，副作用少，对此我们进行了临床研究。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料：随机选择腹腔镜下胆囊手术患者60例,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为椎管内麻醉联用面罩吸入异氟醚麻组和全麻插管组,每组30例。Ⅰ组采用二点法腰硬麻联用面罩吸入异氟醚麻醉,Ⅱ组采用全麻插管麻醉,两组患者年龄、性别、体重无明显差别，在麻醉前循环呼吸各项指标没有明显差异。

　　1.2 方法：患者常规禁食，入手术室后先建立静脉通路。Ⅰ组患者取侧卧头低位(15度)，先取T8～9硬脊膜外腔穿刺成功后，向头侧置入硬外管3cm， 再选取L2～3或L3～4进行硬脊膜外腔穿刺成功后，经硬脊膜外穿刺针内置入25G腰穿针，穿破蛛网膜以0.2ml/s速度注入重比重0.5%布比卡因3ml，退出腰穿针，术中给予咪唑安定镇静后，面罩紧闭吸入氧混和1～3%异氟醚，保持自主呼吸。Ⅱ组用异丙酚2.5mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，阿曲库铵0.8mg/kg诱导插管，异丙酚、芬太尼、阿曲库铵维持麻醉。麻醉中若收缩压低于基础血压25%或12kPa，视为低血压，即麻黄素静推10～15mg。

　　1.3 监测指标：入手术室后用惠普多功能监测仪连续监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、PETCO2、麻醉气体浓度。手术开始后以自动气腹机进行CO2充气，速度为1～3L/min，维持腹内压13～15mmHg，体位为头高左侧倾斜位。记录麻醉前、麻醉后、气腹后10min、术毕10min病人的SBP、DBP、HR、ECG、SpO2、PETCO2;分别于麻醉前、气腹后10min、术毕10min行血气分析。

　　1.4 统计学分析:计量数据以均数±标准差(±s)表示,组间比较用两独立样本的t检验,组内比较用配对资料的t检验。P<0.05有显著性差异。

　　2 结 果

　　两组病人麻醉效果满意，手术顺利。Ⅰ组麻醉后SBP、DBP、HR略有降低，但幅度不大(P>0 05)，通过加快输液，15min后恢复到气腹前水平;气腹后10min略有升高,术毕10min恢复到术前水平;Ⅱ组气腹前后SBP、DBP、HR无明显变化(P>0 05), 但在麻醉诱导插管及拔管时波动大，表现为麻醉诱导插管及拔管时升高,术毕组间比较明显差异(P<0.05)，见表1;Ⅰ组在气腹后PH值略下降，PaCO2略升高;Ⅱ组PH值和PaCO2均在正常范围内。两组病人的SPO2，PETCO2均无明显变,(P>0.05)。气腹后两组患者PETCO2、PaCO2、PH、PaO2的变化在正常值范围,无临床意义。

　　3 讨 论

　　腹腔镜手术时，为了充分暴露术野，利于操作，需行人工气腹。临床上CO2是行气腹的首选气体，因气腹对人体生理功能有不良影响，目前趋向于气管内插管全麻，其优点在于既保证了适当的通气和氧合，避免高CO2，又便于调节麻醉深度，维持良好的肌松。但全麻费用高，术后患者苏醒迟，恶心、呕吐率高及拔管后喉部灼痛感等特点，患者不易接受。采用椎管内麻醉，能满足腹腔镜胆囊手术，且优点明显。首先腰麻用药量小，避免了大剂量局麻药注入椎管内可能导致的局麻药中毒、全脊髓麻醉等严重并发症的发生，麻醉诱导时间短，平面扩散广，镇痛完善，肌松效果好，且硬膜外麻的可控性强，并可用于术后止痛的优点。本组病人采用椎管内麻醉联用面罩法吸入异氟醚麻醉，能满足腹腔镜胆囊手术，同时使腹腔内脏器血管和外周血管扩张，既能维持腹内脏器血液灌注，又能减轻气腹致体循环阻力增加[1]，联用面罩法吸入异氟醚麻醉，对呼吸功能无明显影响，能保持一定麻醉深度，消除因腹压升高引起一系列反应和不适。Ⅰ组在麻醉后气腹前血压、心率下降，通过快速输液，补充有效循环血量，使血液动力学稳定;在气腹后血压、心率略升高, 一方面腹内压升高引起腔静脉受压、静脉阻力升高及下肢静脉淤血而导致静脉回流下降[2]，另一方面胸内压升高并刺激腹膜牵张感受器促进神经递质(儿茶酚胺、血管加压素等)的释放，导致全身周围血管阻力升高[3]，腹内压升高后导致前负荷(回心血量)的减少和后负荷(SVR)的增加。随着腰硬联合麻醉技术的成熟,我们采取了几项措施避免了不良并发症的发生，包括使用锥式穿刺针，降低穿刺点、重比重局麻药、麻醉前预负荷晶体液(复方氯化钠)500～1000ml，使循环糸统稳定,另外，在应用咪唑安定，使病人镇静后,一时性遗忘，通过面罩紧闭吸入氧混和异氟醚，使病人安静、舒适、无燥动，避免手术牵拉及腹压升高引起不适，取得了良好效果。Ⅱ组气管内插管全麻,在保证了适当的通气和氧合,避免高CO2，可阻断气腹引起的刺激，维持良好的肌松,保证适当的麻醉深度，消除因腹压升高引起一系列反应和不适，但在麻醉诱导插管和拔管时血压升高及心率增快，甚至心律失常，术后患者苏醒迟，恶心、呕吐率高及拔管后喉部灼痛感等特点，应及时预防处理。腹腔镜手术气腹引起隔肌上抬，肺扩张运动受限,加之手术体位为头高足低位，腹压升高使隔肌向胸腔移位而致肺容量和肺泡气体交换显著下降，同时加速了腹腔内CO2的吸收,因而产生不同程度的PaCO2升高和PH值降低[4，5]。在清醒的病人,高PaCO2刺激使呼吸加快，分钟通气量增加,可抵消气腹对呼吸通气的影响，促进体内CO2排出,改善高碳酸血症。本组结果表明：CO2气腹后两组患者PaCO2均呈上升趋势，气腹后即开始下降，至术毕基本上恢复到气腹前水平。分析其原因腹腔镜胆囊手术中CO2人工气腹通常被认为是可能引起高碳酸血症唯一因素,气腹期间，大量弥散能力强的CO2通过腹膜、腹内脏器及血管进入血循环，气腹时间越长,CO2进入循环越多[6，7]，发生高碳酸血症。在本研究Ⅰ组气腹后动脉血气指标PaCO2、PH值基本保持在生理范围内，考虑为椎管内麻醉联用面罩法吸入异氟醚麻醉，避免静脉全麻药对呼吸糸统抑制作用，患者保留自主呼吸，当内CO2升高时刺激延髓化学感受器，反射性地使呼吸频率升高达到代偿性过度通气的。Ⅱ组全麻插管通过提高呼吸频率，机械性过度通气，把PaCO2控制在正常范围之内，且PH没有明显变化。说明气腹时椎管内麻醉联用面罩法吸入异氟醚麻醉及全麻对呼吸影响不明显。椎管内麻醉联用面罩法吸入异氟醚麻醉用于腹腔镜手术，对循环系统和呼吸系统无明显抑制作用，是安全的，操作方便，麻醉效果确切，肌松适当，镇痛完全，术后患者安静、舒适、无燥动，便于术后护理，适合于基层医院应用。

　　参考文献:

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　　(广东省汕头市中心医院麻醉科， 广东 汕头 515031)