腰麻硬膜外联合麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用
发表时间：2011-05-30 浏览次数：498次
作者：林环新，邱玉琼 作者单位：广东省兴宁市人民医院麻醉科，广东兴宁 514500
【摘要】 目的 探讨腰麻硬膜外联合麻醉(CSFA)在妇科腹腔镜手术中的临床应用及可行性。方法 选取ASA Ⅰ～Ⅱ级、妇科腹腔镜手术患者60例，随机分为CSEA组和气管内插管全麻(GA)组，每组各30例，比较CSEA与GA行妇科腹腔镜手术的麻醉效果及对患者呼吸、循环的影响。。结果 CSEA和GA两组患者在CO2气腹后5 minHR和RR均增快，MAP下降，与麻醉前相比差异有统计学意义(P<0.05)，CSEA组于气腹后30 minMAP恢复至麻醉前水平;GA组的MAP则在气腹后15 min回升至麻醉前水平。CSEA组在气腹后15 min时pH值较术前明显降低，PaCO2值显著升高，与气腹前相比P<0.05;GA组气腹后15 min时pH值也明显下降，PaCO2值高于气腹前水平，但明显低于CSEA组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的麻醉优良率均为100%。CSEA组术中的全麻用药量明显少于GA组，术毕时CSEA组比GA组更快清醒(P<0.05)。结论 CSEA可以满足心肺功能良好患者的妇科腹腔镜手术的需要，具有用药少、经济实用术后苏醒快等优点。
【关键词】 腰麻 硬膜外麻醉 气管内插管全麻 腹腔镜手术
妇科腹腔镜手术已在临床上广泛应用,我们采用腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA) 和气管内插管全麻(GA)两种麻醉方法行妇科腹腔镜手术，比较两种麻醉方法行妇科腹腔镜手术的麻醉效果及对患者呼吸循环的影响，探讨其临床应用及可行性。
1 资料与方法
1.1 病例与分组
选择60例ASAⅠ～Ⅱ级择期妇科腹腔镜手术患者，年龄18～48岁，体重40～70 kg，其中输卵管及卵巢囊肿19例，卵巢瘤12例，浆膜下肌瘤16例，输卵管异位妊娠8例，环异位5例。随机分为CSEA组和GA组，每组各30例，两组患者的年龄、身高、体重、手术方式等无明显差别，具有可比性。
1.2 方法
两组患者术前30 min常规肌注阿托品0.5 mg与鲁米那0.1 g，入室后即开放静脉通路。CSEA组采用两点法腰麻硬膜外联合阻滞，选取T1112行硬膜外穿刺置管，取L23行腰麻穿刺，腰麻向上注入0.375%布比卡因2.4～3.2 mL(0.75%布比卡因用脑脊液等量稀释)，如麻醉平面低经硬膜外给予1.6% 利多卡因，麻醉平面控制在T4水平以下。腰麻给药后观察20～30 min，待麻醉平面固定后，在气腹前静注丙泊酚2～2.5 mg/kg，待患者入睡后用面罩紧闭通气，丙泊酚2～3 mg/(kg·h)微泵持续静注，术后行PCEA镇痛。GA组诱导用丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，麻醉维持丙泊酚3～4 mg/(kg·h)微泵注入，维库溴铵2 mg，芬太尼0.05 mg间断注入。麻醉呼吸机吸呼比1∶2，潮气量8～12mL,呼吸频率12～14次/min，两组患者的CO2气压控制在12～13 mmHg以下，采用飞利浦多参数监护仪连续监测ECG、SPO2、BP、HR的变化。
1.3 观察指标
分别记录两组患者麻醉前(T0)、麻醉后CO2气腹前(T1)、CO2气腹后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及手术结束后10 min (T5)SPO2、HR、MAP、RR的变化，气腹前、气腹后15 min及手术结束放气后10 min测定动脉血气。麻醉效果评定标准：优：镇痛完善，肌松满意，气腹前后无体动反应;良：气腹后有体动反应，仍需加用其他辅助用药;差：麻醉平面低，肌松不满意，不能耐受CO2气腹改GA。观察并统计两组患者术毕清醒时间及术中全麻用药量。
1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 10.0统计软件包处理，采用t检验及秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
CSEA组在T2时HR和RR均增快，MAP下降，与T0相比差异有统计学意义(P<0.05)，T4时MAP恢复至T0水平;GA组在T2时HR和RR也增快，MAP下降，与T0相比P<0.05，MAP在T3回升至T0水平，见表1。CSEA组在T3时pH值较术前明显降低，PaCO2值显著升高，与T1相比P<0.05;GA组在T3时pH值也明显下降，PaCO2值高于T1时的水平，但明显低于CSEA组(T3)，差异有统计学意义(P<0.05)。两组SPO2气腹前后相比无明显改变，两组的麻醉优良率均为100%，均未见不良后果和并发症， CSEA组术中的全麻用药量明显少于GA组，术毕后CSEA组比GA组更快清醒(P<0.05)。
3 讨论
本研究中，CSEA和GA两组患者在T2时HR均增快，MAP下降，与T0相比差异有统计学意义(P<0.05)，CSEA组的MAP在T4恢复至T0水平，GA组则在T3回升至T0水平。这表明CSEA与GA两组的HR、MAP波动大，循环不稳定，CO2气腹不仅对腰硬联合麻醉而且对气管内全麻的循环系统均有一定的影响，这与麻醉的诱导和体位、CO2气腹直接压迫腹腔内血管系统使血供及静脉回流减少及神经内分泌变化有关[1]。
本研究中，CSEA组在气腹后15 min时pH值较术前明显降低，PaCO2值显著升高，与T1相比P<0.05，气腹后呼吸明显增快，与T1相比P<0.05。由于妇科腹腔镜手术要求Trendelenburg体位，同时进行CO2气腹可使患者膈肌受压肺顺应性下降，患者呈浅快呼吸，浅快呼吸使通气效率降低，呼吸肌做功明显增加，只有通过增加呼吸频率和加大潮气量等方式使血中的CO2通过肺泡交换而呼出，在一定程度上可减少CO2蓄积的程度[2]，CSEA组虽然PaCO2升高但患者仍可以代偿，因此，为了避免对患者自主呼吸的影响，CSEA组麻醉平面必须控制在T4以下[3]，待患者入睡后用面罩紧闭通气，必要时行辅助呼吸。而GA组由于采用机械通气，根据pH和PaCO2值的变化来调整呼吸参数，减少PaCO2升高，防止呼吸性酸中毒。本研究中两组T3时间点的PaCO2均升高，但CSEA组升高较GA组明显(P<0.05)，说明CO2气腹对CSEA及GA的呼吸均有影响。
由于妇科腹腔镜术中需要CO2气腹并持续保持一定的压力，加上采用头低足高位，故其麻醉有一定的特殊性，麻醉的选择以快速、短效、能解除人工气腹的不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则[4]，故多主张选用GA。但本文研究结果提示，CSEA辅用新型短效静脉全麻药丙泊酚复合麻醉，术中麻醉效果确切，镇痛和镇静效果满意，丙泊酚能解除CO2气腹的不适[5]，与气管内全麻相比同样能满足手术的要求，两种麻醉方法均未出现不良后果和并发症，CSEA组和GA组术中血氧饱和度无明显改变，表明腰麻硬膜外联合阻滞复合丙泊酚麻醉用于妇科腹腔镜手术是安全可行的。但对手术时间长及肥胖、合并高血压、冠心病等心肺功能差的患者应选择GA，以免出现并发症和意外。
【参考文献】
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