全麻对老年全髋置换术病人血流动力学的影响

　　作者：孙家韬，纪孝良 作者单位：(佳木斯市中心医院麻醉科， 黑龙江 佳木斯 154002)

　　【关键词】 全髋关节置换术，老年人，全麻，硬膜外麻醉

　　全髋关节置换术(total hip replacement,THR)是老年股骨头坏死和股骨头外伤常见手术之一，具有创伤刺激大、出血多、需用骨黏合剂等特点，而且老年病人术前即有高血压、冠心病等诸多合并症，生理储备下降[1]，使老年人处于术后并发症和死亡的极大危险之中，给麻醉医生带来很大的难题，因此选择合理的麻醉方法，是确保麻醉安全性、提高手术成功率，降低术后并发症和死亡率的关键之一。本研究统计了65岁以上行THR病人143例，分析分别在全麻和硬膜外麻醉下术中血流动力学变化及相关影响因素，全麻的应用要比硬膜外麻醉的效果优异，术后术中并发症少，安全可靠。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　佳木斯市中心医院2000-01～2007-03选择65岁以上行THR的病人143例，单纯股骨头置换术未包括在内。 其中男71例，女72例，年龄65～83岁，ASAⅡ～Ⅲ级，合并高血压31例，冠心病20例，陈旧性心肌梗死4例，糖尿病6例，陈旧性脑梗塞18例，慢性支气管炎11例，慢性阻塞性肺病2例，心电图示ST段改变27例，房室传导阻滞或束支传导阻滞10例， 频发早搏4例，房颤5例，心脏彩超示左室舒张功能减退12例。

　　1.2 麻醉方法

　　病人入手术室后开放静脉通路，实时动态监测BP、HR、ECG、SPO2的变化。全身麻醉组(Group G)54例：术前30min肌注阿托品0.5mg，静注咪唑安定0.02～0.05mg/kg、依托咪酯0.3～0.5mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、阿曲库铵0.5～1mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg快速诱导，气管插管后接麻醉机行机械通气，调节呼吸参数，潮气量(TV)10～12mL/kg,呼吸频率(FR)12次/分，吸呼比(I：E)1：2。术中持续静脉输注丙泊酚4～8mg/kg·h或吸入异氟醚0.8～2MAC(minimum alveolar concentration)、持续静脉输注瑞芬太尼0.2～0.25μg/kg·min或间断静注芬太尼、肌松药维持麻醉。连续硬膜外麻醉组(Group E)89例：病人取侧卧位，选择L1-2或L2-3间隙穿刺，穿刺成功后，头向置管3～5cm，然后经导管推注试验剂量2%利多卡因3～5mL，待出现麻醉平面且无全脊麻征象后，再根据麻醉平面和病人的耐受程度，注入首次剂量5～7mL，根据术中需要追加半量，控制麻醉平面在T8以下。局麻药选择罗哌卡因、布比卡因或氯普鲁卡因。术中面罩吸氧，应用咪唑安定和丙泊酚维持镇静。　　围术期指标：分别统计入室(T0)，诱导(T1),骨水泥填充前(T2)，骨水泥填充后(T3)，缝皮(T4)，以及术毕从侧卧位翻身转为仰卧位(T5)的血压、心率，血氧饱和度，手术时间和术后并发症。

　　1.3 统计处理

　　采用SPSS14.0统计软件统计分析。所有数据用x±s表示，对于两组数据分别采用χ2检验、t检验进行统计学分析，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 围术期血流动力学变化

　　见表1。表1 全麻组(G)和硬膜外麻醉组(E)各时段(T1～5)的血压(mmHg)、心率(次/分)的比较 P<0.05 与T0相比;#P<0.05　G 和 E之间相比;△P<0.05与T1相比。

　　2.1.1 血压(舒张压DBP、收缩压SBP)

　　全麻组(G)和硬膜外麻醉组(E)病人麻醉后各时段(T1～T5)的血压与入室(T0)时比较都明显下降(P<0.05)。在诱导(T1)和骨水泥填充前(T2)两组患者间没有显著差异。骨水泥填充骨髓腔后(T3)血压进一步下降10～20mmHg(与T2相比，P<0.05),且E组低于G组(P<0.05);术毕由侧卧位翻身转为仰卧位(T5)时，E组血压突然下降(与缝皮时T4比较，P<0.05)，而G组平稳，组间比较有显著差异(P<0.05)。

　　2.1.2 心率(HR)

　　全麻组麻醉诱导(T1)、骨水泥填充前(T2)和骨水泥填充后(T3)的心率较入室(T0)时明显减慢(P<0.05)，手术近结束时恢复至麻醉前水平。硬膜外麻醉组在首剂注入后10min左右(T1)心率明显增快(P<0.05)，骨水泥填充骨髓腔(T3)后与填充前(T2)比较显著减慢(P<0.05)。E组在麻醉后各时段(T1～T5)的心率均高于G组，两组间比较有显著差异(P<0.05)。

　　2.2 手术时间

　　E组手术时间比G组平均每例长21min，有统计学差异(P<0.05)。

　　3 讨论

　　本研究结果显示，采用全身麻醉的手术时间减少平均20分钟/例，和Mauermann等[2]和Dexter[3]的研究结果相反。推测可能原因，其一为前几年应用硬膜外麻醉较多，后两年大部分采用全麻，术者的操作技术随经验的积累越来越熟练;第二椎管内麻醉肌肉松弛效果有时不够完善而给假体置入带来困难。 虽然这个数据有统计学意义，但是相对于病人较长的住院时间临床意义不大。Parker等[4]的Cochrane报道也提示麻醉方法的选择对髋骨折患者手术时间的影响很小。

　　老年THR的术后并发症多为下肢DVT、术后认知功能障碍(postoperative cognitive disfunction,POCD)以及术中低血压、低氧血症引发的心肌缺血、缺氧性脑病等。最近Wu等[5]对有关椎管内麻醉和全麻对POCD的影响的文献进行了系统回顾分析，发现在24项研究中有23项都认为采用椎管内麻醉技术并不减少POCD的发生。本研究两组术后并发症较少，3例心肌缺血，5例肺炎，2例术后谵妄，1例肠梗阻，无一例死亡，均痊愈出院，可能与术中妥当的麻醉管理和围术期严格、完善的护理有关。老年THR病人的全麻更应注意以下各方面：诱导要平稳，避免心血管过度反应;保持气道通畅和围术期充分供氧;维持手术所需最浅麻醉同时维持术中呼吸循环平稳;选用毒性最小的麻醉药物;保证麻醉恢复期迅速平顺;避免术后并发症的发生。只要掌握得当，对于老年病人，全麻并不会导致比硬膜外麻醉更多的并发症。其应遵循的根本原则是保证老年病人安全平稳的接受手术治疗。综上所述，全髋关节置换术病人年龄大，合并症多，常因术中血流动力学改变而致不良后果。与硬膜外麻醉相比，全麻用于老年THR，对呼吸和循环的管理容易调控，对血流动力学影响小，不过度抑制病人的心血管功能，是一种安全、有效的麻醉方法。

　　【参考文献】

　　[1]Liu LL, Wiener-Kronish JP. Perioperative anesthesia issues in the elderly[J].Crit Care Clin，2003，19:641656

　　[2]Bryson GL, Wyand A. Evidence-based clinical update: General anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction[J].Can J Anaesth，2006，53(7):669677

　　[3]Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest，2004，126:338400

　　[4]Bonnet F, Marret E. Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery[J].Br J Anaesth，2005，95:5258

　　[5]Ballantyne JC, Kupelnick B, McPeek B,et al.Does the evidence support the use of spinal and epidural anesthesia for surgery[J].J Clin Anesth，2005，17:382391