经股动脉覆膜支架植入术治疗主动脉夹层动脉瘤的麻醉管理

　　作者：赵聚钊 薛玉良 王洪武 作者单位：300457 天津市，泰达国际心血管病医院麻醉科

　　【关键词】 动脉瘤，夹层;，麻醉，全身，舒芬太尼，介入， 支架

　　主动脉夹层是常见的侵及主动脉的致命疾病，高血压是其常见的诱发因素。经股动脉腔内覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤是国内近年来开展的新技术[1,2],与传统大血管手术相比，具有创伤小、手术时间短、出血少、不需体外循环、对患者生理、心理影响小、术后易恢复等优点[3,4]。本院2005年10月至2008年4月共收治主动脉夹层动脉瘤13例，舒芬太尼静吸复合麻醉下均采用经股动脉腔内覆膜支架植入术治疗，现将麻醉管理经验总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组13例均为男性; 年龄34～65岁;体重70～100 kg;病史4个月～6年;均为DebakeyⅢ型胸主动脉夹层动脉瘤，ASAⅡ～Ⅳ级，术前均合并高血压。首发症状为突发性胸、背部疼痛。术前行降压治疗，服用钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂，静脉持续输注硝普钠或硝酸甘油。

　　1.2 麻醉方法 术前1 h口服安定7.5～15 mg、肌内注射东莨菪碱0.3 mg。所有患者入室后面罩吸氧，监测脉搏氧饱和度(SpO2)及五导联心电图(ECG)，肘静脉16 G穿刺套管针建立静脉通路，静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，2%利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管测压。静脉缓慢、间断注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，舒芬太尼(批号：060335，Impfstoffwerk DessauTornau公司，德国)1.0～1.5 μg/kg麻醉诱导，明视下经口气管插管，容量控制模式机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～13次/min，维持呼气末CO2分压30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。诱导完毕后行右静内静脉穿刺置管。吸入0.8%～1.5%异氟烷，持续静脉输注丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射舒芬太尼1 μg/kg、哌库溴铵0.05 mg/kg维持麻醉。麻醉期间持续监测有创动脉压、中心静脉压(CVP)、ECG、SpO2、呼气末CO2分压，术中间隔60 min测定动脉血气、电解质。麻醉诱导完成，待血压、心率平稳后，应用硝普钠0.1～3 μg·kg-1·min-1降压，持续中心静脉输注;乳酸钠林格氏液或血定安以8～10 ml·kg-1·h-1速率输注。抗凝治疗： 在置入心导管前，应用肝素100 U/kg静脉注射，术毕不中和。

　　2 结果

　　麻醉时间(115±18)min，手术时间(80±16)min，术中失血量(160±53)ml，尿量(500±110)ml，13例患者支架植入位置准确, 主动脉内膜瘘口被封堵, 狭窄的主动脉真腔基本恢复正常。覆膜支架自动膨胀的即刻平均动脉压(MAP)在50 mm Hg左右(收缩压<90 mm Hg)，硝普钠输注速率在1.8～3 μg·kg-1·min-1，心率58～93次/min，未出现严重心律失常。舒芬太尼总用量(3.6±0.5)μg/kg，丙泊酚用量(2.8±0.5)mg· kg-1·h-1，术后2～4 h拔除气管导管，患者于术后8～12 h转出ICU病房，随访7 d，均无严重心脑血管并发症。

　　3 讨论

　　应用舒芬太尼丙泊酚异氟烷静吸复合麻醉，控制性降压行覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤国内外报道较少。麻醉管理上应注意以下几点。

　　3.1 术前充分降压治疗 此类患者多合并高血压、冠心病、糖尿病等。高血压可加重动脉夹层血肿的扩展，导致主动脉真腔变窄。术前应用降压药可在短时间内将血压调整到安全范围，从而降低血压和主动脉压力上升速率，防止血肿进一步扩展， 在此基础上行支架植入术有利于术中麻醉管理，减少并发症发生率。

　　3.2 全麻前准备充分 手术中多次造影需在心导管室内X线造影机下, 由导管室、心脏内、外科医生联合进行，因此全麻前除做好常规准备以外, 注意麻醉机位置和足够长的螺纹管，避免影响造影机球管移动。还应熟悉导管室内麻醉设备和监测仪器的性能，备好心脏除颤器。

　　3.3 诱导平稳 主动脉腔内覆膜支架植入术对血液动力学干扰大，有瘤体破裂和产生心脏意外的潜在危险。术前用药量应稍偏大，有效地消除患者的紧张和焦虑，避免情绪紧张引起的血压升高、心率增快。麻醉诱导应力求平稳，避免呛咳和躁动，预防气管插管应激性血压升高和心率增快。选用对心率和血压影响轻微的静脉麻醉药缓慢、间断给药。研究表明，与芬术尼相比，舒芬太尼能减轻患者全麻诱导过程中对血液动力学指标的影响，能更好地保持循环系统的稳定[5]。舒芬太尼能更好地抑制气管插管、手术中操作造成的血液动力学波动，维持循环系统的稳定，其原因可能是舒芬太尼降低全身血管阻力的作用优于芬太尼，且可更好地抑制压力感受器的敏感性，从而减轻了全麻过程中对心血管系统的影响[6]。

　　3.4 术中控制性降压 在覆膜支架自动膨胀即刻，会产生类似于胸主动脉阻断的血液动力学改变，即近端动脉压严重升高, 心率增快;预先降低动脉血压是维持血液动力学相对平稳的有效措施。麻醉维持采用舒芬太尼丙泊酚异氟烷静吸复合麻醉, 其优点是丙泊酚持续输注镇静效果好，小剂量应用对循环影响轻微，始终保持适当的镇静深度，较大剂量时有利于实施控制性降压;同时加大吸入异氟烷浓度可使血压进一步降低。单用一种血管扩张药物降压效果往往不够理想，采用以舒芬太尼丙泊酚异氟烷静吸复合麻醉为基础、硝普钠持续输注的血压调控措施, 收到了较为满意的效果。既要防止过度应激的高血压，也要防止抑制过度或与术前抗高血压药协同作用所致的严重低血压，降压前应适当补充血容量。在释放支架前已经将MAP调控至50 mm Hg左右，所以释放支架时血压和心率波动不明显, 未发生严重心、脑血管并发症，降低了手术的危险性。应预留一条中心静脉通道，专门用来注射调整血压和心率的药物，这样用药起效快，用药量相对准确，同时也可以避免注药时将其他药物带入体内，保证麻醉平稳。

　　综上所述，采用舒芬尼为主的静吸复合麻醉，麻醉诱导应力求平稳、满意的控制性降压技术等麻醉管理是经股动脉腔内覆膜支架植入术治疗胸主动脉DebakeyⅢ型夹层动脉瘤手术顺利成功的关键。

　　【参考文献】

　　1 戴继民，李庆和，王联群，等.分支型覆膜支架治疗Stanford B型夹层动脉瘤22 例.天津医药，2007，35:632.

　　2 许尚栋，黄方炯，李志忠，等. 覆膜支架主动脉腔内修复治疗主动脉夹层78例. 中华胸心血管外科杂志,2006，22:149151.

　　3 Orend KH，ScharrerPamler R，Kapfer X，et al. Endovascular treatment in diseases of the decending thoracic aorta：6year results of a single center.J Vasc Surg，2003，37：9199.

　　4 Ishida M，Kato N，Hirano T，et al. Endovascular stent-graft placement for thoracic aortic aneurysms：short-to midterm results. J Vasc Interv Radiol，2004，15：361367.

　　5 张晓琴, 蔡英敏, 薛荣亮,等.舒芬太尼在老年患者全麻诱导中对血液动力学的影响.临床麻醉学杂志，2005，21:525526.

　　6 史春霞, 李立环, 卿恩明, 等.舒芬太尼麻醉用于心血管手术的多中心临床研究.临床麻醉学杂志,2005,21:519520.