舒芬太尼对脑外科麻醉诱导时血流动力学影响

　　作者：张红芹，潘丙德，张济文，崔淑梅 作者单位：胶南市人民医院， 山东 胶南 266400

　　【摘要】 　　目的：评价舒芬太尼对脑外科麻醉诱导时血流动力学影响。方法：择期开颅手术患者60例，ASA分级II或III级，年龄20岁～60岁，体重45 kg～80 kg, 随机分为两组(n=30)：舒芬太尼组(S组)和芬太尼组(F组)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.4 μg/ kg(S组试验用药)或枸橼酸芬太尼3 μg/ kg(F组试验用药)、维库溴铵0.15 mg/kg、异丙酚1 mg/kg，5 min后气管插管，监测并记录病人入室麻醉前(T0基础值)、麻醉用药后气管插管前(诱导用药后5 min )(T1)、气管插管后即刻(T2)、1(T3)、3(T4)、5(T5)min的SBP、DBP、HR。在T0～ T5时点分别抽取颈内静脉血3 ml注入肝素抗凝试管，采用高效液相色谱-电化学法检测血浆肾上腺素(E)、(去甲肾上腺素NE)浓度。结果：麻醉诱导后及气管插管后部分时间点S组SBP、DBP、MAP、和HR低于F组(P<0.05)。与T0比较，F组T2 、T3 、T4时血浆肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)浓度升高(P<0.05)。结论：舒芬太尼用于脑外科手术患者麻醉诱导可有效地抑制伤害性刺激引起的应急反应，更有效地减轻全麻诱导气管插管时的心血管反应，具有很好的临床应用价值。

　　【关键词】 麻醉外科 舒芬太尼 脑外科 血流动力学

　　舒芬太尼是一种新合成的强效拟吗啡类镇痛药，镇痛效价是芬太尼的5倍～10倍，并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点[1，2]。本研究以芬太尼为对照，观察镇痛剂量舒芬太尼和芬太尼对脑外科手术患者麻醉诱导时血流动力学影响。

　　1 资料与方法

　　择期开颅手术患者60例，ASA分级II级或III级，年龄20岁～60岁，性别不限，体重45 kg ～80 kg,其中脑膜瘤32例、脑胶质瘤16例，垂体瘤12例，术前心、肺、肝及肾功能未见异常，无内分泌疾病和高血压病史，术前预测均无气管插管困难(Wilson综合评分<3分)。随机分为两组(n=30)：舒芬太尼组(S组)和芬太尼组(F组)。

　　麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 mg。入室后开放静脉通路，静脉滴注乳酸纳林格液。连接Philips Ml205A V26多功能监护系统连续监测ECG、血压、SpO2、PETCO2。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司)0.4 μg/ kg(S组试验用药)或枸橼酸芬太尼(湖北宜昌人福药业有限责任公司)3 μg/ kg(F组试验用药)、维库溴铵0.15 mg/kg、异丙酚1 mg/kg，5 min后气管插管，所有病人气管插管操作均由同一医师实施，且在60 s内完成。气管插管后接北美Narkomed GS型麻醉机行机械控制通气，新鲜气流流量为1L/min,调节潮气量和通气频率维持PETCO2在4.0 kPa ～4.6 kPa。监测并记录病人入室麻醉前(T0基础值)、麻醉用药后气管插管前(诱导用药后5 min )(T1)、气管插管后即刻(T2)、1(T3)、3(T4)、5(T5)min的SBP、DBP、HR。气管插管后SBP、或HR升高幅度20 %以上认定为发生心血管反应，记录心血管反应发生情况。在T0 ～ T5时点分别抽取颈内静脉血3 ml注入肝素抗凝试管，采用高效液相色谱-电化学法检测血浆肾上腺素(E)、(去甲肾上腺素NE)浓度。

　　统计学处理 采用SPSS11.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组病人的年龄、体重、性别比、ASA分级和气管插管完成时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。SBP、DBP、HR两组变化趋势基本一致。麻醉诱导后及气管插管后部分时间点S组SBP、DBP、MAP和HR低于F组(P<0.05)。与S组比较，F组T2 、T3 、T4时SBP、DBP、HR升高(P<0.05)，(见表1)。F组心血管反应率为62 %，S组无心血管反应发生，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人均在插管5 min之后，血压和心率趋于平稳。与T0比较，F组T2 、T3 、T4时血浆肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)浓度升高(P<0.05)，(见表2)。表1 两组各时点SBP、DBP、HR的比较(略)表2 两组各时点血浆E和NE浓度的比较(略)

　　3 讨论

　　气管插管应激反应是全麻诱导的一个潜在危险因素，气管插管会引起体内儿茶酚胺浓度迅速升高，血压、心率骤升，诱发心肌缺血和心律失常，对合并心脑血管疾病患者危险性更大。神经外科手术时间长，术中对血液动力学的平稳性要求高，术后要求病人能快速苏醒，以便及时对病人的意识和神经功能作出准确评估。因此神经外科麻醉要求诱导平稳、镇静镇痛充分、不增加颅内压、药物无蓄积、苏醒快、无延迟性呼吸抑制发生。复合应用麻醉性镇痛药预防气管插管引起的血流动力学反应是麻醉诱导的常规方法，芬太尼是常用药物之一。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，但其脂溶性更强、与阿片受体的亲和力更强[3]，在阿片类制剂中镇痛效果最强。对呼吸系统及心血管系统无明显副作用可安全用于成年人或老年人。Stahl[4]等研究发现舒芬太尼与受体的亲和力是芬太尼的12 倍～27倍。舒芬太尼与芬太尼的效应比为(5：1)～(10：1)。与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼具有更多的优点，包括起效更快、手术应急引起的血流动力学及激素水平变化更小，呼吸抑制轻。Cafiero等[5]研究发现以芬太尼1/10量的舒芬太尼用于神经外科手术的麻醉，舒芬太尼组病人不仅术中血流动力学更稳定，且氟类吸入麻醉药的吸入浓度也明显低于芬太尼组，提示舒芬太尼与芬太尼相比，与氟类吸入麻醉药有更强的协同作用。芬太尼最佳用药时间为气管插管前5 min，因此选择麻醉诱导后5 min气管插管。置入喉镜和插入气管导管是引起心血管反应的主要原因，喉镜置入30 s～45 s时心血管反应最为剧烈，持续约3 min～5 min[6，7]。所以，本试验选择插管后5 min内各时点与插管前比较。

　　应激反应神经系统主要通过交感-肾上腺髓质发挥作用，应激刺激数秒后体内儿茶酚胺释放增加，血浆儿茶酚胺(E和NE)浓度是反应应激反应的重要指标，结合SBP、DBP、HR等血流动力学指标，对应激反应的评价更为客观、可靠。

　　本试验中在插管时及插管后各时点芬太尼组较舒芬太尼组BP、HR、血浆E和NE浓度升高，且舒芬太尼组BP、HR、血浆E和NE浓度在插管时及插管后各时点与气管插管前比较无差异，舒芬太尼诱导气管插管时BP和HR与麻醉诱导前无差异，提示等效镇痛剂量舒芬太尼可更好地抑制气管插管时的应激反应，维持循环功能稳定。

　　综上所述，舒芬太尼用于脑外科手术患者麻醉诱导可有效地抑制伤害性刺激引起的应急反应，与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼可更有效地减轻全麻诱导气管插管时的心血管反应，具有很好的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1]honen J,Olkkola KT, Hynynen M, et al. Comparison of alfentanil,fentany l and sufentanil for total intravenous anaesthesi a with propofol in patients undergoing coronary artery bypass surgery[J].Br J Anaesth,2000,85:533-540.

　　[2]Thomson IR,Harding G,Hudson RJ.A Comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgey[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2000,14:652-656.

　　[3]Bovil JG,Sebel PS,Blackurn CL, et al. The pharm acokinetics of sufentanil in surgical patients[J]. Anesthesiology,1984,61:502-506.

　　[4]Stahl KD,Van Bever W, Janssen P, et al. Receptor affinity and phar macological potency of a series of narcotic analgesic anti-diarrheal and neuroleptic drugs[J]. Eur J Pharmacol,1997,46:199-205.

　　[5]Ko SH, Kim DC, Han YJ,et al. Small-doss fentanyl: optimal time of injection for blunting the circulatory responses to tracheal intu bation[J].Anesth Analg,1998,86: 658-661.

　　[6]张国楼. 全麻插管期血管副反应的防治 [ J]. 临床麻醉学杂志 ,2001,17:673.

　　[7]Adachi YU,Takamatsu I,Watanabe K,et al.Evaluation of the cardio vascular responses to fiberoptic orotracheal i ntubution with television monitoring:comparison with conventional direct laryngoscopy[J]. J Clin Anesth,2000, 12:503-508.