急性等容血液稀释用于脊柱手术

　　作者：陈国振　陈传义　何柱良

　　【摘要】 目的 探讨急性等容血液稀释用于脊柱手术对减少输注异体血的效果。 方法 择期行脊柱手术患者20例，随机分成血液稀释组(A组)和对照组(B组)，麻醉选择静吸复合全麻。A组于麻醉后手术前行急性等容血液稀释(ANH)，B组不作血液稀释。术中根据出血量分别输注自体血(A组)或异体血(B组)。记录病人的采血量(A组)、术中出血量、输异体血量(B组)、补液量和尿量，以及围术期Hb和HCT变化。 结果 A组术前采血量为(1055±237)ml，两组术中出血量比较无统计学差异，B组术中输注异体血量为(660±190)ml，A组回输自体血，无需异体血，A组术中补液量多于B组(P<0.01)，术中两组尿量无统计学差异。两组术后Hb和HCT均显著低于术前水平(P<0.01)，但仍维持在安全范围，两组病人术中呼吸循环功能均维持平稳，术后均未发现肾功能异常。 结论 急性等容血液稀释用于脊柱手术可避免输注异体血。

　　【关键词】 血液稀释;麻醉;全身;脊柱手术

　　【Abstract】 Objective To explore the effect of acute normovolemic hemodilution(ANH)on reducing the need of allogeneic blood.Methods Twenty ASAⅠ～Ⅱpatients aged25～65yr，scheduled for spinal column orthopaedics were randomized into two groups:hemodilution group(group A)and control group(group B).All patients were re-ceived general anesthesia.In the hemodilution group(group A)，acute normovolemic hemodilution were performed just after induction of anesthesia.Blood was withdrawn from radial artery while equi-volume of6%hydroxyethyl starch(6%HES200/0.5)were transfused through vein with hemodilution to a HCT of30%.During the operation，autolo-gous blood(group A)or allogeneic blood(group B)were transfused according to the amount of the loss of blood.The amount of the blood to be withdrawn(group A)，the blood lost，the allogeneic blood(group B)，the fluid to be trans-fused and urine，pre-and postoperative Hb and HCTwere recorded.Results The amount of blood to be withdrawn is(1055±237)ml in group A.The amount of the loss blood between two groups was not significant.The amount of allogeneic blood to be transfused is(660±190)ml in group B，while allogeneic blood was not needed in group A.The amount of fluid to be transfused in group A was more than that in group B(P<0.01).The amount of urine be-tween groups was not significant.Postoperative Hb and HCT were lower than those before operation(P<0.01)，but still at safe range.The status of blood circulation and respiration were stable during operation.The function of kidney was not hurt after operation.Conclusion Acute normovolemic hemodilution could decrease the need of allogeneic blood in spinal column orthopaedics.

　　【Key words】 hemodilution;anesthesia，general;spinal column orthopaedics

　　缓解血源紧张，减少围术期输血量是麻醉医师义不容辞的责任，本研究将急性等容血液稀释(ANH)用于脊柱手术，观察其对术中出血量、输注异体血量及补液量、术后血红蛋白及红细胞压积的影响，并与非血液稀释组对照，以探讨急性等容血液稀释对减少围术期输注异体血的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期行脊柱手术20例，年龄25～65岁，ASAⅠ～Ⅱ级，术前Hb>120g/L。随机分为两组，每组10例，A组为血液稀释组，病人术前进行急性等容血液稀释，B组为对照组，术前不作血液稀释。

　　1.2 麻醉实施 两组病人均选择静吸复合全麻。麻醉诱导给予咪达唑仑0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg，芬太尼5μg/kg，维库溴胺0.08mg/kg后气管插管，机械通气;麻醉维持:吸入异氟醚，术中根据麻醉深浅，调整吸入浓度，并酌情追加芬太尼和维库溴胺。常规监测心电图(ECG)，脉搏血氧饱和度(SpO 2 )，无创血压(NIBP)，并行左侧桡动脉穿刺置管测血压及备采血用。

　　1.3 血液稀释的实施 先输入禁食水丢失量(平衡液10ml/kg)后，A组行血液稀释，在行血液稀释前测红细胞压积(HCT)，并计算出将HCT稀释至30%的采血量[利用Gross公式 [1] 计算采血量，即采血量(L)=体重(kg)×7%×2(稀释前HCT-30%)/(稀释前HCT+30%)]，在动脉放血的同时经外周静脉输入等量的胶体液6%贺斯(6%HES200/0.5，费森尤斯公司生产)。

　　1.4 围术期输血补液策略及出血量评估 所有病人术中若出血量小于血容量的15%，则按胶体/晶体为1:3的比例输给6%贺斯和平衡液;若出血量大于血容量的15%时，A组输自体血，B组输异体血。术中估计出血量=吸引器瓶中出血量+纱块浸血量(称重法)。

　　1.5 监测指标 记录术中出血量、尿量和输血、补液量，以及术前、血液稀释后、术后即刻、术后第1天及术后1周Hb和HCT。

　　1.6 统计学处理 全部数据均以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用双因素方差分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

　　　2.3 手术前后两组病人Hb和HCT比较 术前两组病人间Hb和HCT比较均无统计学意义，A组血液稀释后Hb为(105.4±15.3)g/L，HCT为(31.6±4.2)%，均显著低于术前水平(P<0.01)，两组病人术毕、术后第1天及术后1周Hb和HCT均显著低于其术前水平(P均<0.01)，但术后相应时间两组间比较均无统计学差异。

　　2.4 两组病人尿量比较 两组尿量比较无统计学差异，术后肾功能检查未发现异常。

　　2.5 其他 两组围术期循环及呼吸功能均维持平稳。

　　3 讨论

　　脊柱手术出血量较大，多数需要补充异体血，如何减少术中出血量而避免输注异体血是一个值得探讨的问题。急性等容血液稀释采集的自体全血短时间内即回输入体内，其生化成分、血小板及凝血因子功能等基本没有改变，更重要的是可以避免血液性传染病等输注异体血相关的并发症的发生。

　　机体氧供取决于心输出量和动脉氧含量 [2] ，ANH后血液粘滞度降低，血流速度增快，静脉回心血量增加，尽管血液稀释后动脉血氧含量有所降低，但由于心输出量的增加，外周血管阻力的下降，以及微循环的改善，代偿了血液携氧能力的下降，因而组织氧供仍得以维持，甚至有所改善，有研究认为HCT在25%～30%时组织氧供最佳 [3，4] ，动物实验证明进行血液稀释时脑血流量显著增加，脑氧耗可维持正常 [5，6] 。王小雷等 [7] 报道在体外循环时血液稀释至Hb70g/L和HCT23%左右，并不影响组织氧供，本研究ANH后Hb为(105.4±15.3)g/L，仍在正常范围内，因而血液携氧能力及组织氧供均能保持正常。

　　血液稀释到HCT<20%后，由于胶体渗透压和纤维蛋白原下降可引起组织水肿和凝血异常 [8] ，若HCT不低于25%，原无凝血机能障碍和肝功能良好者，不会对凝血机能产生明显影响 [2] 。本研究行ANH后HCT为(31.6±4.2)%，围术期呼吸及循环功能维持平稳，尿量正常，术后肾功能亦未发现异常，表明各组织器官血液灌注正常，血液稀释在安全范围内，不会影响凝血功能。

　　本研究实验组采用ANH后，术中通过回输自体血，完全避免了输注异体血，在与对照组出血量相近的情况下，仍能维持围术期循环及呼吸功能的稳定，手术后和对照组一样，虽然Hb和HCT均显著低于术前水平，但仍然维持在安全范围。由此可见，ANH可以作为减少异体血输注的一种有效方法。

　　【参考文献】

　　1 Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution.Anes-thesiology，1983，58(3):277-280.

　　2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京:人民卫生出版社，1997，1337.

　　3 Van Woerkens EC，Trouwborst A，Duncker DJ，et al.Catecholamines and regional hemodynamic effect during isovolemic hemodilution in anes-thetized pigs.J Appl，1992，72:760-769.

　　4 邓硕曾，纪宏文，刘进.体外实施血液保护技术两年少输血60万毫升.临床麻醉学杂志，1998，14:234-235.

　　5 Michenfolder JD，Theye RA.The effects of profound hypothermia and di-lutional anemia on canine cerebral metabolism and blood flow.Anesthe-siology，1969，31:449-457.

　　6 Fan FC，Chen RYZ，Schuessler GB，et al.Effects of hematocrit variations on regional hemodynamics and oxygen transport in the dog.Am J Physi-ol，1980，238:545-552.

　　7 王小雷，邓硕曾.血液保护在心脏外科的应用.中华麻醉学杂志，1998，18:44.

　　8 Stein L，Beraud JJ，Morissette M，et al.Pulmonary edema during volume transfusion.Circulation，1975，52:483-489.

　　作者单位:523005广东东莞，东莞市中医院麻醉科