老年人骨科手术使用腰硬联合麻醉对肾素血管紧张素系统的影响

　　作者：郭宝富 高明 韩雪梅 作者单位：吉林大学中日联谊医院麻醉科,吉林 长春 130021

　　【摘要】 目的 观察腰硬联合麻醉对老年股骨上段手术病人肾素血管紧张素(RAS)的影响。方法 40例ASAⅠ～Ⅲ级老年择期手术病人，随机分为硬膜外麻醉组(EA组，n=20)和腰硬联合麻醉组(CSEA组，n=20)。分别记录麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、开刀时(T2)、使用骨水泥10 min(T3)、术毕(T4)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、肾素(PRA)及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的变化。记录痛觉阻滞平面达T10水平的时间。结果 两组病人在T0时MAP、HR、SpO2、PRA、AngⅡ值差异不显著(P>005)。同EA组相比，CSEA组麻醉起效时间明显缩短(P<005)，两组MAP在T1、T2、T3各时点值均比T0值明显降低(P<005)。CSEA组PRA、AngⅡ的T1、T2、T3值比T0值明显减少(P<005)。在T2、T3时PRA、AngⅡ值两组间比较差异显著(P<005)。HR及SpO2值在组内及组间比较差异均不显著(P>005)。结论 腰硬联合麻醉用于老年股骨上段手术，只要运用得当，不会对老年人产生不利影响。

　　【关键词】 硬膜外麻醉;腰硬联合麻醉;老年人;肾素;血管紧张素Ⅱ

　　衰老会引起重要器官储备功能下降,经受麻醉和手术创伤的不良应激后,肾素血管紧张素系统(RAS)发生剧烈变化，其血流动力学波动增大,心血管并发症增多〔1，2〕,给麻醉工作带来诸多不便。为保证老年病人围术期安全，本研究采用硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉行下肢骨科手术，旨在观察腰硬联合麻醉对老年股骨上段手术病人RAS的影响。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料 选择无内分泌疾病、肝肾功能正常ASA I～Ⅲ级的择期骨科手术病人40例，男18例，女22例。年龄70～80岁，体重50～85 kg，随机分为2组，每组20例。手术包括单侧股骨头置换术18例、单侧髋关节置换术12例、股骨粗隆间骨折强化空心钉固定术10例。合并症：高血压22例，高心病16例、冠心病12例、肺心病5例，心电图异常17例，房颤2例，偶发室早3例，糖尿病9例，同时伴有高心病、冠心病、糖尿病4例。

　　12 麻醉方法 病人入手术室后心电监护，开放静脉通道。选择L2～L3间隙行硬膜外穿刺。硬膜外组(EA组)，向头侧置入硬膜外导管，试验剂量为2%利多卡因3～5 ml，根据需要追加075%布比卡因3～8 ml，阻滞平面T10～L5。腰硬联合组(CSEA组)，经硬膜外穿刺针置入腰麻针注入05%布比卡因重比重液18～2 ml后，向头侧置入硬膜外导管，根据需要追加2%利多卡因3～5 ml，阻滞平面T10～S段，余同硬膜外组。常规面罩吸氧，静点平衡液。

　　13 监测指标 监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，于麻醉前(T0)、麻醉后15 min(T1)、开刀时(T2)、使用骨水泥10 min(T3)、术毕(T4)记录各项指标，分别抽取外周静脉血4 ml，放射免疫法检测血清肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。同时用针刺法测定椎管内注射局麻药至痛觉阻滞平面达T10水平的时间。

　　14 统计学处理 计量资料以x±s表示，组内采用配对t检验，组间应用方差分析，计数资料采用卡方检验。

　　2 结果

　　21 麻醉前后MAP、HR、SpO2变化 两组病人MAP、HR、SpO2在T0时值比较无显著差异(P>005)，麻醉镇痛完善后MAP呈下降趋势，术毕恢复到麻醉前水平。两组MAP在T1、T2、T3各时点值较T0值明显降低(P<005)，两组间各时点值差异不显著(P>005)。HR、SpO2无明显变化。

　　22 麻醉前后PRA、AngⅡ的变化 两组PRA、AngⅡ在T0时值比较无显著差异(P>005)。CSEA组PRA、AngⅡ值在T1、T2、T3时与T0时相比明显降低(P<005)，EA组在T1 时值同T0值相比明显下降(P<005)，在T2、T3时PRA、AngⅡ值两组间比较差异显著(P<005)。余各时点值组间及组内比较差异不显著(P>005)。　　23 麻醉起效时间 CSEA组较EA组注射局麻药至痛觉阻滞平面达T10水平的时间分别为(105±388)min和(186±838)min，两组比较差异有显著性(P<005)。

　　3 讨论

　　老年人由于全身器官老化，机能低下，并发症多，高血压、动脉硬化、冠状动脉硬化常见〔1〕。加上麻醉手术操作的不良刺激，可使老年人处于极其紧张状态，甚至使已退化的各重要器官的机能处于强烈的应激状态，直接威胁到生命安全。稳定的麻醉状态下RAS变化小，若围手术期血液动力学波动过大，手术的应激强烈，则其RAS功能会发生显著变化。

　　RAS体内影响范围涉及到应激反应、心血管功能和代谢调节系统，AngⅡ作为RAS的主要效应分子，在全身各器官发挥着多样化的作用〔2〕。目前发现AngⅡ的主要作用如下：①强烈的缩血管及促血管增生作用;②促进肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，增加水钠潴留、降低血钾;③抑制肾素释放，促进前列腺素的释放，增加肾小管钠的重吸收影响肾胚胎时期的发育;④增加心肌收缩力，引起的心室肥厚和心肌纤维化〔3〕。

　　本研究两组病人麻醉后不同时期的MAP、PRA、AngⅡ值较麻醉前明显降低(P<005);CSEA组PRA、AngⅡ值降低幅度偏大且维持时间较EA组长，在使用骨水泥后10 min MAP、HR波动不明显，EA组有1例发生血压波动，给予激素、麻黄素及加快输液后缓解。表明CSEA组和EA组的两种麻醉方法效果满意时，均能有效抑制老年人对麻醉手术操作引起的应激反应，而CSEA组稍强于EA组。术毕PRA、AngⅡ接近麻醉前水平。与周伟等〔4〕研究结果相似。有学者认为全麻不能抑制RAS的分泌，而椎管内麻醉可抑制手术刺激引起的RAS效应，其原因可能是全麻扩张外周血管，使肾动脉压下降而激活RAS导致AngⅡ释放〔2〕。Petropolous〔5〕认为全麻复合硬膜外麻醉时AngⅡ较低，更有利于病人。

　　我们采用小剂量腰麻药(布比卡因9～10 mg)，控制平面不超过T10水平，麻醉前预防性输液扩充血容量以及吸氧等措施，使CSEA组与EA组血液动力学变化及低血压发生率均无显著差别，有效地避免了CSEA的血压过剧波动对老年人机体的影响，减少心脑血管意外发生率。两组病人围术期血压平稳，有利于麻醉及手术中RAS分泌轴功能的稳定。

　　本研究结果表明，CSEA用于老年人下肢手术较EA组具有如下优点：①麻醉起效快，效果确切;②局麻药用量小，无EA常有的寒颤反应;③从两组PRA、AngⅡ的数据变化来看，CSEA抑制老年人RAS功能的效果只在程度上稍强于EA。

　　CSEA用于老年人下肢手术，只要运用得当，能有效地抑制RAS的应激反应，不会对老年人机体产生不良影响。

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