神经外科手术2 552例的麻醉处理经验
发表时间：2011-06-02 浏览次数：526次
作者：王亚华，石学银，袁红斌，朱秋峰，王成才，宁慧杰 作者单位：解放军第二军医大学附属长征医院 麻醉科，上海 200003
【关键词】 神经外科;麻醉;颅内高压;脑保护;高灌注
神经外科手术麻醉在麻醉的诱导、维持以及苏醒的管理，均有别于其他手术。现就我院1994—2006年2 552例择期颅脑手术的麻醉作一总结分析。
1 临床资料
1.1 病例 2 552例中男1 416例，女1 136例;5~12岁76例，12~65岁2 264例，65~76岁212例;颅脑肿瘤2 440例，颅内动脉瘤或动静脉畸形112例。坐位手术49例，侧卧位手术786例，俯卧位手术662例，平卧位手术1 055例。术前有明显颅内压增高796例。
1.2 麻醉方法 视病例具体情况采用芬太尼、丙泊酚或硫喷妥钠和阿曲库铵诱导插管。麻醉维持分异氟烷维持麻醉、地氟烷维持麻醉、丙泊酚维持麻醉、异氟烷复合丙泊酚维持麻醉和地氟烷复合丙泊酚维持麻醉五种方法。后三种麻醉方法是我科目前最常用的麻醉方法。
1.3 结果 2 552例颅脑手术麻醉控制均满意，脑张力控制良好，脑灌注良好，但术中发生严重输血后过敏性休克11例，全部抢救成功， 2 517例清醒拔管送回病房，21例脑干手术带管回病房，并于手术第2或第3天拔管。14例术后意识不清带管回病房，后CT提示颅内出血，二次手术止血。
2 讨论
2.1 颅内高压的处理和脑保护 脱水和过度通气是目前较常用的降低颅内压的方法，甘露醇脱水和利尿剂利尿是降低颅内压的首选，但对于坐位手术和颅内压轻度升高者，在手术满意的情况下，可不予脱水，以避免水电紊乱;此外过度的依赖过度通气降低颅内压，有可能产生脑组织低灌注，从而影响脑氧供需平衡。我们研究发现[1]地氟烷维持麻醉浓度≤1 MAC时，PaCO2与SjvO2呈直线相关。过度通气可造成脑组织处于低灌注状态，而麻醉浓度≥1.3 MAC时地氟烷损害了脑血管对二氧化碳的反应能力，因此地氟烷维持麻醉一方面避免过分低二氧化碳来控制颅内压造成脑组织低灌注，另一方面避免使用高浓度地氟烷加深麻醉造成脑高灌注，加重脑膨出。另外发现地氟烷扩张脑血管的作用强于异氟烷[2]，但将丙泊酚地氟烷复合麻醉用在老年患者神经外科手术中，既能维持较好的麻醉深度，保证循环稳定，又能降低颅内压和使患者及早苏醒[3]。而丙泊酚静脉麻醉[4]，辅以一定的芬太尼和阿曲库铵，按脑张力和苏醒情况比较，较异氟烷复合丙泊酚维持麻醉更优。同时丙泊酚维持麻醉时，在≥50岁病人术中防止脑膨胀时，过度通气最好使PaCO2不<4 kPa，以防止脑组织低灌注[5]。
2.2 脑血管手术麻醉处理 丙泊酚维持麻醉用于脑动脉瘤夹闭手术，在钳夹过程中加大丙泊酚的剂量并同时扩容和使用多巴胺有利于脑血管手术患者的恢复[6]。颅内动脉瘤夹闭术的麻醉诱导和维持过程中动脉瘤的跨壁压控制是关键，麻醉过程中不论是血压的增高，还是颅内压的过度降低都将增加动脉瘤的跨璧压和璧的应力，增加动脉瘤破裂的危险。因此，麻醉诱导力求平稳，应尽可能减少插管引起的心血管反应。我们通过诱导前给予利多卡因、艾司洛尔或辅助通气时吸入一定量异氟烷都能部分减轻插管反应。而在颅内动脉瘤栓塞术中，喉罩通气道联合丙泊酚靶控输注较其他方法更具优越性[7]，一方面喉罩通气道的使用使麻醉诱导更趋平稳，避免了插管引起的心血管反应，另一方面对于困难插管且远离麻醉科而无援助的情况下，避免了插管失败或反复插管的不利局面。而合用靶控输注又使苏醒迅速，利于外科医师及早检查神经功能和加速手术的周转。
2.3 苏醒期脑组织高灌注 无论采用何种麻醉方法，颅脑手术麻醉在围苏醒期许多病例存在不同程度脑组织高灌注现象，处理不及时，会破坏血脑屏障和导致术后脑水肿，其中丙泊酚辅以芬太尼维持麻醉，颅内高灌注现象明显轻于其他麻醉方法，而术后小剂量的艾司洛尔能不同程度的减轻颅内高灌注，但需加强术后血流动力学和脑灌注压的监护。对于苏醒期颅内高灌注，目前有待进一步研究。
【参考文献】
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[3] 王亚华,吉玉龙,徐海涛,等.丙泊酚地氟烷复合麻醉在老年患者神经外科手术中的应用[J].医师进修杂志,2005,28(增刊6):61-62.
[4] 石学银,刘 刚,吉玉龙,等.丙泊酚维持神经外科手术麻醉的三种方法比较[J].第二军医大学学报,2000,21(9):887-889.
[5] 石学银,王亚华,吉玉龙,等.异丙酚麻醉下PaCO2对SjvO2影响的年龄差异[J].临床麻醉学杂志,2000,16(9):442-443.
[6] 石学银,王亚华,朱秋峰,等.异丙酚用于脑血管疾病手术的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2000,16(1):12-14.
[7] 王亚华,石学银,刘 刚,等.喉罩通气在颅内动脉瘤GDC栓塞术的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,20(11):679-680.
