七氟烷或氧化亚氮联合丙泊酚瑞芬太尼麻醉苏醒过程的比较

　　作者：黄宝胜 罗怡君 叶庆明 李朝阳 黄诗栋 作者单位：518052 广东省深圳市，广东医学院附属深圳南山医院麻醉科

　　【摘要】 目的 比较七氟烷丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉和氧化亚氮丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉用于脊柱手术后患者的苏醒特点。方法 40例行后路脊柱内固定患者随机分为S组和N组，每组20例。S组以吸入0.6 MAC七氟烷联合丙泊酚瑞芬太尼维持麻醉;N组以吸入60%氧化亚氮联合丙泊酚瑞芬太尼维持麻醉。术中维持脑电双频指数值(BIS)在50～60。观察并记录各时点血流动力学参数，记录苏醒及拔管时间、出恢复室时间和唤醒即刻的BIS值以及术中高血压、低血压、心动过缓和术后不良反应发生情况。结果 术中各时点血流动力学参数变化2组差异无统计学意义(P>0.05)，清醒和拔管时间、出恢复室时间S组明显长于N组(P<0.05)。清醒和拔管时间：S组为(10.5±2.3)和(13.6± 3.2)min，N组为(8.4±1.7)和(10.4±2.7)min，2组相比差异有统计学意义(P<0.05)，出恢复室时间：S组为(19±5)min，N组为(17±3)min，差异有统计学意义(P<0.05)。清醒即刻的BIS值：S组及N 组分别为(80±5)、(81±3)，差异无统计学意义(P>0.05) 。恶心、呕吐、嗜睡等不良反应2组差异无统计学意义(P>0.05)。但S组苏醒期躁动明显多于N组(P<0.05)。结论 氧化亚氮丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉可以提供较满意的麻醉效果，术后苏醒快，离开恢复室早而且恢复质量高。

　　【关键词】 麻醉科 七氟烷 氧化亚氮 丙泊酚 瑞芬太尼 静吸复合麻醉 苏醒时间 脊柱手术

　　Comparative study on the postanesthetic awakening time after sevoflurane or N2O combined with propofolremifentanil anesthesia HUANG Baosheng,LUO Yijun,YE Qingming,et al.Department of Anesthesiology，Shenzhen Nanshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Guangdong, Shenzhen 518052,China

　　【Abstract】 Objective To compare the postanesthetic awakening characteristics between sevoflurane combined with propofolremifentanil intravenous anesthesia and N2O combined with propofolremifentanil intravenous anesthesia in patients undergoing spinal surgery.Methods Forty ASA Ⅰ～Ⅱ patients(age range，18～60yr) undergoing routine posterior spine surgery were randomly divided into group S and group N,20 patients in each group.The patients in group S were anesthetized by inhaling sevoflurane 0.6 MAC combined with propofol remifentanil intravenously;the patients in group N were anesthetized by inhaling N2O (60%) combined with propofolremifentanil intravenously.The BIS values were kept between 40 and 60.During anesthesia,the fresh gas flow was kept to 2 L/min. The anesthesia time, operation time，the hemodynamic parameters and BIS values were recorded during operation. After operation，the awakening time，extubating time and the time to leave PACU were also recorded.The patients’postoperative pain was evaluated by VAS.All the side effects including nausea，vomiting and restless were observed.Results There were no significant differences in the changes of BIS and hemodynamic parameters between the two groups (P>0.05),however, the awakening time and extubating time in group N(8.4±1.7)min and(10.4±2.7)min were significantly shorter than those in group S (10.5±2.3)min and(13.6±3.2)min respectively(P<0.05). The time to leave PACU in group S and group N was (19±5)and(17±3)min respectively, there were significant differences between two groups(P<0.05).Conclusion The combined inhalation and intravenous anesthesia with N2O(60%)combined with propofol remifentanil can provide satisfactory anesthesia effects，with rapid awakening and leaving PACU，and better recovery.

　　【Key words】 sevoflurane;laughing gas;propofol;remifentanil; combined inhalation and intravenous anesthesia; awakening time;spinal surgery

　　瑞芬太尼和丙泊酚是短效的静脉镇痛药和麻醉药，两药联合靶控输注(TCI)全凭静脉麻醉临床应用日趋广泛，由于可控性好、麻醉维持平稳、术后苏醒迅速，因而是公认的一种麻醉快通道技术。但用药相关费用较高。七氟烷因血/气分配系数低、无刺激性，同样具有诱导和苏醒迅速、循环平稳、麻醉深度易调控的特点。氧化亚氮(N2O)无毒性，诱导和苏醒迅速，镇痛效果强，广泛应用于临床[1]。本试验将七氟烷或氧化亚氮分别联合丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉用于后路脊柱内固定手术，以观察2种麻醉方式的优缺点，总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期行后路脊柱内固定手术患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，无相关药物禁忌证，同时排除哮喘、肾脏、肝脏、心脏疾病患者，随机分为S组、N组，每组20例。

　　1.2 麻醉方法 患者入手术室后即用Philips监护仪监测无创血压(NBP)，心电图(ECG)，脉搏氧饱和度(SpO2)，连接监测BIS(Aspect 2000TM，美国)。开放上肢静脉，输入乳酸林格注射液。麻醉诱导：2组诱导时启动靶控输注泵(北京思路高高科技发展有限公司S//GOTCII型注射泵)，设定瑞芬太尼和丙泊酚初始诱导靶控血浆浓度分别为4 ng/ml和3 μg/ml(丙泊酚选用Mash药代动力学参数，瑞芬太尼选用Minto药代动力学参数)，进行TCI，待意识消失后，予维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导，气管插管后接Drager Primus麻醉工作站行间歇正压通气(IPPV)，呼吸频率10～12次/min，VT 8～10 ml/kg，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 35～45 mm Hg。麻醉维持：S组以吸入0.6 MAC七氟烷(日本丸石制药株式会社)复合丙泊酚瑞芬太尼靶控输注维持麻醉。N组以吸入N2O(60%) 复合丙泊酚瑞芬太尼靶控输注维持麻醉。用 Drger Primus麻醉工作站的麻醉气体监测仪连续监测呼吸环路中靠近患者端七氟烷(Sevo)和N2O的吸入浓度(Fi)、呼气末浓度(Fe)，保证脑电双频指数值(BIS)<60。术中根据BIS和HR、Bp适时调整丙泊酚血浆靶浓度在2～3 μg/ml和瑞芬太尼血浆靶浓度在3～5 ng/ml，根据手术需要间断追加维库溴铵2 mg/次，手术结束前30 min停止追加，手术结束前20 min静脉给予氯诺希康(可塞风)8 mg，缝合切口前由手术医师在切口周围皮下给予0.25%罗哌卡因10～15 ml，手术结束时停止吸入或静脉麻醉药后，给予5 L/min吸入100%氧气，静脉给予新斯的明2 mg、阿托品1 mg拮抗肌松。

　　1.3 观察指标 记录麻醉时间(开始吸入至停止给药的时间)、手术时间、苏醒时间(停药至呼之睁眼)、拔管时间(停药至拔出气管导管)。拔管的标准是指患者恢复咳嗽、咽反射，对指令有反应，呼吸平稳，PET CO2<45 mm Hg。拔除气管导管后每5分钟进行改良Aldrete评分，出恢复室时间定义为自停药到改良Aldrete评分大于9分的时间。患者术后2 h内进行VAS评分，评估麻醉满意程度(指麻醉过程中患者血压，心率波动范围<基础值的±30%为满意，±30%～±50%为基本满意，>±50%为不满意)。同时记录患者术中及术后的不良反应，包括恶心、呕吐、躁动和术中知晓等。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s差表示，组内比较采用配对t检验，组间采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组性别比、年龄、身高、体重、麻醉时间和手术时间较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组一般情况比较

　　2.2 苏醒恢复情况 清醒时间和拔管时间、出恢复室时间S组明显长于N组(P<0.05)。清醒即刻的BIS值S组、N组分别为(80±5)、(81±3)，差异无统计学意义(P>0.05)。术毕2 h内VAS评分，2组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 2组全麻后恢复情况注：与S组比较，*P<0.05

　　2.3 麻醉效果 S组、N组麻醉满意程度分别为85%、90%，见表3。所有病例拔管过程中均未出现支气管痉挛、喉痉挛、气道梗阻等，术后随访术中无知晓。

　　2.4 不良反应 术后恶心S组2例，N组1例，2组各有2例发生术后呕吐，组间比较差异无统计学意义(P>0.05);但S组躁动6例，N组2例，差异有统计学意义(P<.05)。见表3。表3 2组不良反应事件发生情况及麻醉效果注：与S组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　七氟烷是目前一种较为新型的吸入麻醉剂，具有较低的血/气分布系数(0.63)，无上呼吸道刺激性等特点，在成人和儿童甚至老年患者中均可提供简单平稳的麻醉诱导，迅速清醒和较短的术后恢复时间 。曾经认为七氟烷在高温时与干燥钠石灰反应可生成具有肾毒性的复合物A，因此麻醉维持时新鲜气流量不能低于1 L/min，所以其临床应用受到一定限制。但近年大量研究表明七氟烷长时间低流量循环紧闭麻醉对患者肝肾功能无明显影响[2，3] 。所以它又开始受到密切关注，临床应用逐渐增多。由于瑞芬太尼可明显增强七氟烷的麻醉作用，降低其MAC值[4]，因此联合瑞芬太尼TCI可明显降低七氟烷的吸入浓度，也避免了高浓度七氟烷引起的脑电图癫痫样变化[5]。氧化亚氮(N2O)是无色、无臭、无刺激性的无机气体，也具有较低的血/气分布系数(0.46)，诱导迅速、患者苏醒快，且对心血管系统、呼吸系统及肝肾功能影响很小，所以N2O为应用最广泛的吸入性麻醉辅助药[6]。由于氧化亚氮麻醉性能低弱，单独使用所需要的高浓度可引起缺氧危险。为防止发生缺氧，使用时氧气的比例不宜低于40%。

　　吸入60%N2O约产生0.6MAC的麻醉效力，故本研究比较吸入0.6 MAC七氟烷或60%氧化亚氮分别联合丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉的恢复情况。结果显示七氟烷联合丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉的患者苏醒时间和恢复时间要显著延长，滞留在麻醉恢复室(PACU)的时间也较长。

　　S组不良反应主要为苏醒期躁动，由于麻醉手术时间长，发生率较高。苏醒期躁动的相关因素很多，包括年龄、疼痛、手术部位、术前脑功能障碍及长期用药、术前用药和诱导及维持用药、肌松药的残留作用、呼吸循环功能紊乱及代谢障碍等。目前多项研究表明，吸入麻醉药物是引起躁动的一个重要原因。有文献报道，全凭静脉麻醉苏醒期躁动发生率为13.61%，静吸复合麻醉苏醒期躁动发生率为39.31%[7]。Lerman等[8]观察七氟烷吸入麻醉苏醒期躁动发生率为18%;王英伟等[9]报道的七氟烷苏醒期躁动发生率则为50%～80%。本组七氟烷苏醒期躁动发生率明显低于50%～80%，高于Lerman等[8]观察的18%，可能与本研究复合瑞芬太尼和手术病种的选择有关。发生躁动的患者大部分表现为自限性，拔管前及拔管后躁动，拔除气管导管2 min内均可自行缓解。

　　术后疼痛仍然是大家关注的问题，虽然后路脊柱内固定手术创伤较大，每例患者术毕都在切口处给予局麻药罗哌卡因(0.25%)止痛，考虑到阿片类药物瑞芬太尼的快速耐受性，设计试验时我们在手术结束前20 min给予NSAIDS类药物氯诺希康预防疼痛。故2组术后疼痛普遍不明显，大多数患者可以耐受疼痛，VAS评分为2.8～2.9。

　　本组不良反应主要为恶心、呕吐及头晕嗜睡，发生率相对较高，2组差异无统计学意义(P>0.05)。所以推测其恶心呕吐的发生与手术体位有关，头晕嗜睡与麻醉时间长、药物残留有关。

　　2组麻醉效果均较好，所有病例拔管过程中均未出现支气管痉挛、喉痉挛、气道梗阻等，术后随访无术中知晓。

　　综上所述，七氟烷丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉和氧化亚氮丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉都可以提供较满意的麻醉效果，如麻醉手术时间较长，则氧化亚氮丙泊酚瑞芬太尼静吸复合麻醉术后苏醒更快，离开恢复室早而且恢复质量更高。

　　【参考文献】

　　1 刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,1998.256277.

　　2 Kharasch ED，Frink EJ，Artru A，et al.Longduration lowflow sevoflurane and isoflurane effects on postoperative renal and hepaticfunction.Anesth Analg，2001，93：1511.

　　3 王立萍，郑方，李恩有，等.七氟烷和地氟烷紧闭循环麻醉下神经外科手术后患者肾功能的变化.中华麻醉学杂志，2005，25：657.

　　4 Albertin A，Casati A，Bergonzi P，et al.Effects of two targetcontrolled concentrations(1 and 3 ng/ml)of remifentanil on MAC(BAR)of sevoflurane.Anesthesiology，2004,100：255.

　　5 Jaaskelainen SK，Kaisti K，Suni L，et al.Sevoflurane is epileptogenic in healthy subjects at surgical levels of anesthesia.Neurology，2003,61：1073.

　　6 胡晓，吴新民，孟美金.不同浓度氧化亚氮麻醉深度的观察.北京医科大学学报，1996,28:7577.

　　7 邓立琴，丁风兰，刘红.全麻术后躁动225例分析.实用医学杂志,2006，22：165.

　　8 Lerman J,Davis PJ,Welbom LG,et al.Induction,recovery,and safetycharacteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgey.Anesthesiology，1996，84：1332.

　　9 王英伟，孙保木.七氟醚麻醉的苏醒期躁动及其预防.中华实用医药杂志，2003，3：190.