小剂量氯胺酮与咪唑安定辅助硬膜外麻醉下阑尾切除的临床观察
发表时间：2011-05-30 浏览次数：486次
作者：蔡小华
【关键词】 氯胺酮;咪唑安定;硬膜外麻醉;阑尾切除术
【摘要】 目的 观察小剂量氯胺酮与咪唑安定辅助硬膜外麻醉下行阑尾切除术中对牵拉反应的预防。方法 选择在硬膜外麻醉下行阑尾切除术的病例70例，随机分为两组：A组于麻醉平面确定后，先给予咪唑安定0.05mg/kg，iv。切皮时给予氯胺酮0.5~1mg/kg，iv。B组给予氟芬合剂1.5~2ml(切皮时用)所有病人都术中给氧。结果 A组出现牵拉反应较B组发生率低(P<0.05)。结论 小剂量氯胺酮复合咪唑安定能很好地预防硬膜外麻醉下阑尾切除术中的牵拉反应。
硬膜外麻醉下行阑尾切除手术时，因不能完全阻滞内脏神经，术中常有牵拉痛与不适，因而增加病人痛苦及手术风险，手术操作的难度也增大。而传统的辅助用药如氟芬合剂虽有一定预防作用，但效果仍不满意。我科应用小剂量氯胺酮与咪唑安定联合应用辅助硬膜外麻醉下阑尾切除术，增加了患者的舒适性与安全性，保障了手术的顺利进行，现总结资料如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择ASAⅠ~Ⅱ级急性阑尾炎病人70例，随机分为A、B两组各35例。两组病人年龄、性别、体重等组间差异无显著性(P>0.05)，有可比性。
1.2 麻醉方法与处理
麻醉前30min均用安定10mg，im。阿托品0.5mg，皮下注射，先开放静脉通道取T11~T12或T12~L1行硬膜外麻醉。头向置管2.5~3cm固定。平卧，先注入1.5%~2%利多卡因5ml，5min后无脊麻现象再注入(10±2)ml，平面确定。A组(治疗组)：先给咪唑安定0.05mg/kg切皮时再给予氯胺酮0.5~1mg/kg。B组于切皮时给予氟芬合剂1.5~2ml，所有病人均术中给氧。
1.3 观察指标
监测并记录病人对术中牵拉的反应。
1.4 评估标准
0级：病人安静、无痛，无恶心、呕吐。Ⅰ级：病人轻度恶心，无牵拉痛及呕吐。Ⅱ级：恶心，轻度牵拉痛、无呕吐。Ⅲ级：牵拉痛明显，有恶心、呕吐及鼓肠。
2 结果
A组病人0~Ⅰ级者34例，Ⅱ级以上者1例。B组0~Ⅰ级者26例，Ⅱ级以上者9例。两组比较Ⅱ级以上牵拉反应发生率，A组较B组低(P<0.05)。见表1。表1 两组麻醉效果 例(略)
3 讨论
硬膜外麻醉下行阑尾切除术时，因内脏牵拉造成病人不适、恶心、呕吐、疼痛及鼓肠，对手术病人的安全不利，并造成手术困难，传统麻醉中广泛应用氟芬合剂预防牵拉反应，但是有一定缺陷。
氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉全麻药，其主要是拮抗NMDA受体(N-甲醛-D-门冬氨酸受体)，同时还可以通过U1受体对单胺类神经递质，如多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺的重吸收进行抑制而起作用。其中氯胺酮与NMDA受体亲合力最大。但因氯胺酮抑制呼吸以及出现精神激动和梦幻等不良反应而限制了其使用，但小剂量氯胺酮和小剂量咪唑安定合用则可减轻以上不良反应。小剂量氯胺酮被定义为：单次肌注不超过2mg/kg，静注不超过1mg/kg，小剂量氯胺酮突出优点是保留了氯胺酮的良好镇痛作用，而不抑制病人的呼吸中枢，还能维持呼吸道肌张力，确保手术过程中呼吸功能平稳，且明显具有苯二氮类所有的抗焦虑、催眠、抗惊厥，肌松和顺行性遗忘作用，这些作用随药量的加大而增大，小剂量咪唑安定(<0.075mg/kg)具有抗焦虑及镇静作用，能够很好抑制氯胺酮的精神症状，而又不抑制呼吸，因而小剂量氯胺酮和小剂量咪唑安定合用能较好地防治术中牵拉反应。
作者单位： 330800 江西高安，高安市人民医院麻醉科
