腰硬联合阻滞麻醉在临床中的应用（附300例分析）

　　作者：刘忠祥，程庆春 作者单位：解放军252医院 麻醉科，河北 保定 071000

　　【关键词】 腰硬联合阻滞麻醉; 外科手术; 临床应用

　　腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)复合了腰麻(spinal anesthesia ，SA)与硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)两种麻醉方法，既发挥了腰麻起效迅速、镇痛肌松完全、腰骶神经阻滞充分和局麻药用量小的优点，又保留了硬膜外麻醉能满足长时间手术、便于控制平面和可用于术后镇痛的长处。近几年已成为下腹部及下肢手术常规麻醉方法。笔者2007～2008年将该麻醉应用于下腹部、盆腔及下肢手术共300例，均取得了较满意的麻醉效果，现将有关该麻醉的临床实践体会，总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选择ASA Ⅰ～Ⅲ级、实施脐以下手术患者300例，年龄10～14岁40例，15～65岁 225例，65岁以上35例。手术种类包括妇产科的剖宫产，子宫及附件手术，普外科的直肠癌根治术及肛周手术，泌尿外科的前列腺、膀胱及输尿管中、下段及经尿道碎石、电切等手术，骨科的髋关节、下肢手术等。

　　1.2 麻醉适应证的选择 CSEA虽然可以应用于麻醉平面

　　1.3 麻醉方法 所有患者术前肌注鲁米钠0.1 g，入室后首先监测生命体征，开放静脉输注平衡液，采用单点穿刺法(single-segment techipue,SST)，下肢手术择L3～L4穿刺，下腹部、盆腔、会阴及腹股沟手术取L2～L3穿刺，采用一次性AEE/S穿刺包，用针内针法，16号硬膜外穿刺针抵达硬膜外腔后，取25G笔尖式腰穿针通过硬膜外穿刺针入蛛网膜下腔，见到脑脊液后注入布比卡因5～15 mg，拔出腰穿针，再向头侧置入硬膜外导管后平卧。根据手术需要调控麻醉平面，保持在T 6以下。

　　1.4 治疗结果 本组300例患者中280例麻醉满意，15例硬膜外导管置入困难(其中9例通过硬膜外针退出少许或旋转针向置入，另6例更换穿刺间隙或退针皮下重新硬膜外穿刺成功后顺利置入导管)，其中5例脑脊液回流不畅，麻醉平面偏低，在硬膜外给药后完成手术。腰麻后患者平均在15 min依据。本组5例患者无1例发生肺泡及肺间质水肿。在补足血容量的基础上，适当利尿，胶体尽量用血浆，少用代血浆，贺斯每天极量不多于时血压降至最低，平均降幅为收缩压20%，舒张压15%，应用血管活性药物后平均10 min回升至接近给药前水平并维持在该水平。常规CSEA患者腰麻后快速静滴万汶300～500 ml维持血压，取得了循环相对稳定的效果。应用年龄范围为10～90岁，用药量为0.25%～0.5%布比卡因5～15 mg，多数患者在10 mg以内。麻醉平面一般在腰麻后15 min内固定，老年人平面出现较晚，个别患者在20～30 min才能固定平面。有5例剖宫产患者，麻醉后15 min测试平面在T 6，20 min测试平面上升至T 4，30 min后测试平面基本固定再未上升。所以，常规平卧位后，在30 min内应频繁测试麻醉平面，以防止平面过高抑制呼吸出现意外。

　　2 体会

　　腰硬联合阻滞麻醉具有神经阻滞完善，镇痛效果确切，局麻药用量小等优点[1]。据文献报道，硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高(9.55%)，在下肢手术和剖宫产病人甚至高达25%以上[2]。腰硬联合阻滞麻醉起到相互补充作用，腰麻效果欠佳时(主要是脑脊液回流不畅患者)可在硬膜外用药后完成手术，故成功率100%。通过300例腰硬联合阻滞麻醉的应用，笔者的体会如下。

　　2.1 严格规范操作，提高麻醉成功率 腰硬联合麻醉不是简单的“腰麻基础上的硬膜外阻滞”，其操作技术要求较高，应恪守规范、摆好体位、动作轻柔、力求在椎间隙中央与后背平面垂直进针，否则腰穿难以成功。置入硬膜外导管时应注意：(1)尽量轻柔，缓慢置入，遇阻力时不要强行通过，有神经刺激症状时要迅速退出。(2)进管深度不要过长，过长可能增加偏离和导管打折的机会。(3)要选择一些柔软的导管，导管质地过硬、导管尖端过锐必然增加损伤神经的机会。(4)一般在腰麻后3～4 min完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面过高或不够。(5)当穿刺置管出现神经刺激症状时，向硬膜外腔注入5～10 mg地塞米松可以降低术后神经并发症。(6)如果腰麻或硬膜外阻滞不顺利，要根据情况及时评估，重新考虑麻醉方案，避免反复穿刺引起的神经损伤。

　　2.2 合理选用、配制局麻药，确保用药安全性 尽管临床应用浓度和剂量的局麻药是安全的，但所有局麻药均具有神经毒性，且其毒性与浓度、剂量呈正相关，为确保麻醉安全，应掌握以下原则：(1)严格无菌操作，抽吸局麻药使用过滤器。(2)尽量应用低浓度的局麻药。(3)局麻药选用最低有效剂量。(4)配制局麻药时应禁用血管收缩药，因局麻药能影响脊髓和脊神经血流。(5)腰麻推药速度不宜太快，控制在40～60 s，向头侧注药。

　　2.3 合理调控麻醉平面，加强术中生命体征监测 CSEA腰麻平面的调节原则上与单纯腰麻相似，应根据手术范围的大小予以调控。如下肢手术控制在T 11以下，直肠癌手术控制在T 8等，但最高应控制在T 6，以减少或避免由于麻醉平面过宽所引起的血流动力学的波动。腰硬联合阻滞麻醉患者常规在入室后开放静脉，麻醉前输入平衡液500～1 000 ml，平卧位后接输万汶500 ml，同时严密监测ECG、SpO2、HR、BP，对血压过低者在快速输注液体的同时可给予麻黄碱10～15 mg升压处理等方法，以维持血流动力学的平稳。

　　2.4 合理掌握联合用药衔接 腹部手术和下肢手术应用腰硬联合阻滞，硬膜外首次用药时限有很大区别。下肢手术由于肌松要求低，镇痛完善即可，10 mg布比卡因可维持2～3 h，手术中硬膜外可不追加药。而下腹部手术由于肌松要求高且麻醉药作用随着时间延长麻醉平面随之下降，故硬膜外用药必须衔接上方能达到手术的需要，保证麻醉的平稳。常规腰麻后1 h测平面，当麻醉平面消退至最低要求麻醉范围或肌松减弱时，可经硬膜外导管给试验量，确定未注入蛛网膜下腔后给首次剂量，但比单纯硬膜外麻醉用药要少。曾遇3例子宫全切患者，硬膜外用药没有及时给予，出现鼓肠情况影响手术操作，导致手术无法正常进行，经硬膜外用药后5 min满足手术要求完成手术。

　　2.5 警惕麻醉平面异常广泛和全脊麻的发生 CSEA时，向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩散，甚至麻醉平面异常广泛，究其原因有渗漏效应和容量效应之说。渗漏效应认为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起阻滞平面广。容量效应认为注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致[3]。为了避免阻滞平面广泛，目前主张，蛛网膜下腔应用小剂量脊麻药(如0.5%布比卡因5～8 mg)获得局限的阻滞平面，在腰麻平面完成固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3～5 ml，有效总量平均10 ml，以进一步扩展麻醉平面和麻醉深度。

　　另外，CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿针孔进入蛛网膜下腔，如果发现不及时，将产生全脊麻。多数研究认为，硬膜外导管一般不会通过硬脊膜上的腰穿孔进入蛛网膜下腔。关键问题是麻醉医师对操作不可掉以轻心，因为硬膜外针进入硬膜外腔有可能损伤硬脊膜，导致硬膜外导管有可能通过损伤部位进入蛛网膜下腔。因此，CSEA应跟硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为：如腰麻平面在T 11以下，硬膜外腔注入2%利多卡因3 ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两个阶段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况;如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。

　　笔者从临床实践中体会到，腰硬联合麻醉显著提高了麻醉的成功率，提高了麻醉效果和麻醉质量，但这两种麻醉技术的联合应用同时也增加了麻醉管理的复杂性、困难性和风险性，对此我们应有清醒的认识，在应用中加强术中管理，尤其是在腰麻后30 min内，充分预计可能发生的并发症并作好相应对策，方可确保麻醉手术的安全。

　　【参考文献】

　　[1] 江 楠，黄文起，肖亮灿，等.腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2000，16(12)：623524.

　　[2] 张 野.复合腰麻硬膜外麻醉[J].国外医学·麻醉学与复苏分册，1996，17(4)：210212.

　　[3] 黄盛辉.实用硬脊膜外腔神经阻滞学[M].第2版.北京：科学出版社，2001.145.