腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在子宫切除术中麻醉效果观察
发表时间：2011-04-13 浏览次数：447次
作者：吕建新 作者单位：066500 河北省秦皇岛市青龙满族自治县医院
【摘要】 目的 比较腰麻硬膜外联合麻醉(CSEA)、连续硬膜外麻醉(CEA)用于子宫全切术的麻醉效果。方法 ASAⅠⅡ级级择期全子宫切除手术50例。随机分为CSEA组和CEA组，每组25例。比较两组患者血流动力学改变、麻醉效果、不良反应。结果 CSEA组麻醉效果优于CEA组(P<0.05)。 CSEA组较 麻醉前组明显降低(P<0.01)，收缩压下降﹥30%5例，经加快输液后血压回升3例，使用麻黄碱后回升2例。结论 SBP、DBP和HR，CSEA术中起效快，镇痛效果和肌松好值得推广。
【关键词】 腰硬联合麻醉;连续硬膜外麻醉;子宫切除术
腰硬联合麻醉(CSEA)技术已经广泛应用妇产科手术，具有起效快，肌松良好，患者痛苦小，易于接受，同时术者更易完成手术。本文旨在观察CSEA在患者麻醉的安全性、并发症、效果，并与硬膜外麻醉(CEA)进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例ASAⅠ～Ⅱ级级择期全子宫切除手术患者，年龄40～65岁，平均(50±4)岁，体重40～80 kg，平均(52±5)kg，其中子宫肌瘤40例，子宫脱垂10例。患者随机分为2组，CSEA组和CEA组，每组25例。所有患者排除高血压及心脏病史，无严重贫血，脊柱检查无畸形。
1.2 方法 术前用药：阿托品0.5 mg咪唑安定5～10 mg术前30 min肌内注射。CSEA组采用0.75%布比卡因1.2～1.5 ml+10%葡萄糖1 ml配成重比重液。CEA组采用2%盐酸利多卡因。患者入室后建立静脉通路，快速滴入复方林格氏液300～500 ml.检测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。CSEA组选用国产硬膜外联合穿刺针，选择L 2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后用25G腰穿针穿破硬脊膜，拔出针芯，见有脑脊液缓慢流出后，经腰穿针以0.1 ml/s速度注入(0.75%布比卡因1.2～1.5ml+10%葡萄糖1ml)2.5～3 ml，拔出穿刺针，硬膜外向头置管3 cm,用体位法将麻醉平面控制在T6～8之间，10 min后测平面，效果不佳硬膜外追加2%盐酸利多卡因。CEA组穿刺点L23确定穿刺成功后向头置管3 cm,给予2%盐酸利多卡因3 ml试验量，5 min后无腰麻征象，根据平面及患者情况逐步追加至10～15 ml.所有患者术中鼻导管吸氧。收缩压(SBP)<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于基础值20%为低血压，静脉推注麻黄碱10～20 mg同时根据心功能加快输液。
1.3 观察指标 (1)镇痛效果分为：优(无痛，不用任何辅助药);良(疼痛可以忍受，不用任何辅助药);差(疼痛不能忍受，需加深麻醉或改用全麻才能完成手术;(2)持续检测BP、HR、SpO2及ECG，记录麻醉前5、10、30、60 min STP,SDP,HR变化;(3)术后2 d随访有无恶心、头痛及其他并发症。
1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 CSEA组麻醉阻滞完善，无需辅助用药。CEA组有6例诉疼痛，牵拉反应明显，需辅助用药。麻醉效果欠佳，改全麻完成手术1例。
2.2 血压、心率情况 CSEA组血流动力学影响较明显，收缩压下降>30%5例，经加快输液后血压回升3例，使用麻黄碱后回升2例。CEA组收缩压下降2例，未超过基础值30%，经加快输液后回升。血压影响在用药后5～10min明显。CSEA组麻醉后5 min，血压、心率变化明显快于CEA组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者麻醉前后STP.SDP.HR变化n=25,±s
组别项目麻醉前
麻醉后(min)5103060
SBP(mm Hg)124±8106±10*122±8122±7126±6
CSEA组DBP(mm Hg)76±856±9*78±878±675±7
HR(次/min)86±8115±11*84±988±986±10
SBP(mm Hg)127±9118±10116±9115±9120±10
CEA组DBP(mm Hg)78±875±971±970±874±8
HR(次/min)87±886±1084±888±888±7
注：与麻醉前相比,*P<0.01
2.3 CSEA组麻醉效果优于CEA组，CSEA组优良率100%，CEA组优良率92%，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者麻醉效果比较n=25，例(%)
组别优良差优良率(%)
CSEA组23(92)2(8)0(0)100
CEA组19(76)4(16)2(8)92*
注：与CSEA组比较，*P<0.05
2.4 所有手术患者术中无呼吸抑制，血氧在96%以上，术后无头痛、恶心、呕吐及其他并发症。
3 讨论
子宫全切除术特点盆腔深部操作，要求镇痛和肌肉松弛，对麻醉平面要求在T6～4之间，才能使腹肌松弛，肠管塌陷，患者对牵拉子宫和阴道无疼痛，无恶心、鼓肠等不良反应。单纯CEA完全阻滞平面大多在T8～L4之间，常无法完全阻滞盆腔神经丛，常出现比较明显的内脏牵拉反应[1]，尤其是骶神经阻滞不完善，对肥胖、肌瘤较大、子宫颈部肌瘤患者的盆腔操作给术者带来一定困难。据报道,硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高9.55%[2]。CEA组有6例牵拉反应重，麻醉效果差，术中需加以镇静镇痛药或变更麻醉方式。而术中镇痛不全将会对患者，特别是合并高血压，冠心病者的血流动力学影响很大，同时又使硬膜外麻醉中镇静镇痛药的使用率及剂量明显高于CSEA，很容易引起心血管意外及呼吸抑制，给术中麻醉管理带来很大困难。CSEA综合了脊麻及硬膜外的优点，具有起效快、麻醉效果确切、肌松满意、骶神经阻滞完善、局麻药用量小对呼吸循环干扰小等优点[3]。并可用于术后镇痛，当麻醉平面未达到预期目的或术中麻醉平面下降肌松作用减退时，还可以在留置的硬膜外导管追加局麻药来衔接麻醉，同时降低了术后头痛及其他并发症[4]。且麻醉平面控制在T6以下，对循环和呼吸抑制较轻，但因麻醉阻滞迅速易出现血压下降，故麻醉前应超前输液扩容，术中注意观察生命体征。本文用CSEA通过严格控制用药速度，采用重比重液，有效地控制了麻醉阻滞范围，避免了血压剧烈波动。
总之CSEA对于子宫切除术是一种简单、安全、有效，便于术后镇痛而被临床广泛应用的麻醉方法，与CEA比较有明显优点，值得临床推广。
【参考文献】
1 张野.符合腰麻硬膜外麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册1996，17：210.
2 万翠红. 腰硬联合麻醉在子宫切除术中的应用.临床麻醉学杂志，2008，24：177.
3 曹灵敏.腰麻硬膜外麻醉在高龄患者的应用.临床麻醉学杂志.2004，20：742.
4 姜文强.腰麻硬膜外联合麻醉在肥胖病人子宫全切术的应用. 临床麻醉学杂志2006.22：446.
