.375%罗哌卡因硬膜外阻滞复合异丙酚麻醉对开胸术患者心率变异性的影响

　　作者：裴焕爽 裴进宽 王树青 作者单位：河北省医学科学研究基金项目(编号：20090490)050011 石家庄市，河北医科大学第四医院麻醉科(裴焕爽);河北省辛集市第二医院(裴进宽、王树青)

　　【摘要】 目的 观察0.375%罗哌卡因硬膜外阻滞复合异丙酚麻醉对开胸手术患者心率变异性的影响。方法 40例择期行食管下段癌、贲门癌切除术患者，ASA Ⅰ或Ⅱ级，按硬膜外给药不同分为2组，每组20例。Ⅰ组(0.375%罗哌卡因组);Ⅱ组(2%利多卡因组)。2组入室15 min后连接HXDI型多功能监测系统(哈尔滨华翔公司)监测心率变异性(HRV)，并连续监测心电图(ECG)、平均心脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，Aspect 2000脑电监测仪连续监测脑电双频指数(BIS)。硬膜外穿刺成功阻滞平面满意后，硬膜外分别给予0.375%罗哌卡因、2%利多卡因各5 ml。静脉注射芬太尼3 μg/kg，异丙酚以血浆靶浓度3 μg/ml行TCI，静脉注射阿曲库铵0 .6 mg/kg行气管插管，机械通气。术中调整异丙酚靶浓度维持BIS 50～55，每45分钟硬膜外分别追加0.375%罗哌卡因、2%利多卡因各6 ml。记录2组各时间点[麻醉前(T0)，手术麻醉不同时点(T1～T6)]MAP、HR、BIS、HRV的相关参数及麻黄碱和阿托品用药情况。结果 麻醉中BIS、MAP和HR的变化组间比较：2组T1～T6的BIS值、MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较：2组BIS,与T0比较，T1～T5的BIS都降低(P<0.05)，T6 的BIS差异无统计学意义(P>0.05);2组的MAP和HR与T0比较， T1～T5 MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，T6的MAP、HR都升高(P<0.05)。HRV指标改变组内比较：与T0比较，2组患者T1～T6的LF、HF、LF/HF差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较：2组T1～T6的LF、HF 、LF/HF差异无统计学意义(P>0.05)。结论 0.375%罗哌卡因硬膜外阻滞复合异丙酚麻醉用于开胸手术时，与2%利多卡因一样，麻醉效果确切，利于维持血流动力学稳定，且不影响交感神经和副交感神经的稳定性，该方法能安全用于临床麻醉。

　　【关键词】 硬膜外阻滞;异丙酚靶控输注;罗哌卡因;开胸手术;心率变异性

　　硬膜外复合全麻用于开胸手术，术中可减少全麻药用量，术后可产生良好的镇痛效果，有效抑制手术应激反应，明显改善高危患者术后的肺功能和预后[1]。不同麻药因毒性、起效时间、镇痛与肌松作用的强弱不同，用于硬膜外麻醉时，对血流动力学、植物神经张力影响均不同。利多卡因、罗哌卡因是硬膜外麻醉常用药物。利多卡因硬膜外阻滞复合全麻对植物神经的影响已有报道。而罗哌卡因硬膜外注射具有感觉和运动神经分离阻滞的特点，近年虽广泛用于临床，但其对植物神经张力的影响报道极少。心率变异性(HRV)是一种无创、动态、监测指标，可反映人体自主神经系统的功能状态，预测心脏不良事件的发生，近年来被逐渐用于监测围手术期患者心血管活动的稳定性。故本研究拟观察罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻对开胸术患者心率变异性的影响，为临床麻醉提供参考。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期行开胸手术的食管下段癌及贲门癌患者40例，男女不限， ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄40～60岁，体重45～75 kg,无高血压、心脏病、糖尿病，脊柱无畸形，血常规、出血时间、凝血时间均在正常范围内。随机分为2组，0.375%罗哌卡因组(Ⅰ组)和2%利多卡因组(Ⅱ组)，每组20例。各组均未术前用药。2组年龄、体重、身高、性别比、ASA分级比以及手术时间、输液量、丙泊酚用量等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 麻醉方法 患者入室后，采用Cardiocap/5多功能监测仪(Datex-Ohmeda公司，芬兰)连续监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)，Aspect2000脑电监测仪(Aspect公司，美国)连续监测脑电双频指数(Bispectrum Index, BIS)，应用HXDI型多功能监测系统(哈尔滨华翔公司)，通过Ⅱ导心电图测定HRV。建立外周静脉通路，输注复方氯化钠(10 ml·kg-1·h-1 )，输注6%羟乙基淀粉10 ml/kg,右颈内静脉穿刺置管以备术中快速补液。取右侧卧位，T6～7或T7～8椎间隙行硬膜外穿刺，头侧置管3 cm。平卧后Ⅰ组患者硬膜外给予0.375%罗哌卡因、Ⅱ组给予2%利多卡因各5 ml作为试验量。 5 min后测试平面无注入血管和全脊麻征象后，Ⅰ组追加0.375%罗哌卡因(批号：GE1030，AstraZeneca公司，英国)6 ml，Ⅱ组给予2%利多卡因6 ml,10 min后针刺法测试平面控制在T3～T10，然后行麻醉诱导。硬膜外给药15 min后，静脉缓慢注射芬太尼3 μg/kg，Graseby 3500输注泵(Graseby公司，英国)以血浆靶浓度3 μg/ml静脉输注异丙酚(批号：CR818，AstraZeneca 公司，英国)[1]，当患者意识消失，对大声呼唤无反应时，静脉注射阿曲库铵0 .6 mg/kg行麻醉诱导气管插管，连接麻醉机行机械通气，调整呼吸参数，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～15次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧流量为1.5～2 L/min。每25～30分钟静脉注射阿曲库铵诱导量的1/4维持肌松，硬膜外每45 min分别追加罗哌卡因、利多卡因6 ml。2组均在BIS监测下，保证在相同的镇静程度下，根据BIS调整异丙酚血浆靶浓度，增加或降低异丙酚血浆靶浓度0.5 μg/ml维持BIS在50～55。术中出现低血压(MAP下降幅度超过基础值的20%)或HR<50次/min，静脉注射麻黄碱6 mg或阿托品0.3 mg，硬膜外用药和异丙酚输注维持至手术结束。记录2组平均动脉压、心率、BIS、HRV的相关参数及麻黄碱和阿托品用药情况。

　　1.3 监测指标 患者入室安静15 min后，连续监测BIS、MAP、HR、HRV有关参数LF (低频)、HF(高频)、LF/HF(低频高频比)作为基础值(T0)。并记录插管前即刻(T1)、插管后1min(T2)、切皮即刻(T3)、去肋骨后1 min (T4)、手术开始后1h(T5)和拔管后即刻(T6)时上述各指标。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 麻醉中BIS、MAP和HR的变化 组间比较：2组T1～T6的BIS值、MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较：2组BIS,与T0比较，T1～T5的BIS都降低(P<0.05)，T6 BIS与T0比较差异无统计学意义(P>0.05);2组的MAP和HR与T0比较， T1～T5 MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，T6的MAP、HR都升高(P<0.05)。见表1。

　　2.2 HRV指标改变 组内比较：与T0比较，2组患者T1～T6的LF、HF、LF/HF差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较：2组T1～T6的LF、HF 、LF/HF比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　2.3 麻黄碱、阿托品使用情况 2组均未使用。

　　表1 2组不同时点BIS、MAP、HR的比较n=20,±s

　　指标组别T0T1T2T3T4T5T6

　　BISⅠ组95.1±7.250.1±3.0*52.1±2.2*51.1±2.3*54.1±2.2*53.1±3.1*87.2±5.2

　　Ⅱ组93.2±5.153.2±2.3*52.2±3.0*50.1±4.1*51.1±3.1*52.1±2.2*89.3±3.2

　　MAP(mmHg)Ⅰ组88±787±685±788±583±486±595±8*

　　Ⅱ组86±485±583±384±682±586±697±6*

　　HR(次/min)Ⅰ组72±476±373±271±478±375±398±4*

　　Ⅱ组70±375±572±673±573±376±499±5*

　　注：与T0比较，*P<0.05

　　表2 2组不同时点HRV的比较n=20,±s

　　指标组别T0T1T2T3T4T5T6

　　LF(Hz2/次)Ⅰ组550±452530±473568±463498±465525±548564±496582±485

　　Ⅱ组535±438533±487515±498525±486515±498533±523556±498

　　HF(Hz2/次)Ⅰ组356±324389±365402±384376±347393±325412±384375±358

　　Ⅱ组367±386358±374487±325395±325388±355377±343395±347

　　LH/HFⅠ组3.1±1.13.2±1.13.0±2.02.0±1.13.1±1.22.1±1.23.3±1.2

　　Ⅱ组3.1±2.13.1±1.22.1±1.23.1±1.03.2±1.13.2±1.33.1±2.2

　　3 讨论

　　单纯全身麻醉并不能完全抑制麻醉手术期问的各种操作刺激所引起的脑垂体和肾上腺髓质分泌的应激激素所带来的全身反应 [2]，依靠加深麻醉深度，不仅不能完全消除应激，反而会产生严重的心血管系统反应：如心肌抑制、心率失常等 [3]。大量研究发现上胸段硬膜外阻滞可明显改善心肌缺血及其氧供需平衡，减低心律失常发生率，并且具有操作简单，价格低廉等优点，在我国，尤其是经济不发达地区，更为实用。硬膜外复合全麻用于开胸手术，术中可减少全麻药用量，术后可产生良好的镇痛效果，有效抑制手术应激反应，明显改善高危患者术后的肺功能和预后。不同麻药因毒性、起效时间、镇痛与肌松作用的强弱不同，用于硬膜外麻醉时，对血流动力学、植物神经张力影响均不同。利多卡因、罗哌卡因是硬膜外麻醉常用药物。2%利多卡因硬膜外阻滞复合全麻不影响交感神经和副交感神经的稳定性[4]。罗哌卡因硬膜外注射具有感觉和运动神经分离阻滞的特点，近年虽广泛用于临床，但其对植物神经张力的影响报道极少。

　　心率变异性(heart rate variability ,HRV)是一种无创、定量、可重复、可动态监测的指标，可反映人体自主神经系统(ANS)的功能状态[5]。HRV是相邻心跳RR间期时间的细微差异，HRV功率谱分析技术可评价ANS的功能状态，HRV的LF部分与压力反射有关，受交感及副交感系统双重支配[6];HF部分与呼吸效应有关。主要反映副交感活性[7];而LF/HF则能反映ANS的平衡性[8] 。

　　椎管内麻醉常伴有血液动力学改变，如心动过缓、低血压等，本研究结果显示硬膜外复合全麻后2组与T0比较， T1～T5 MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，与硬膜外给药前补充晶、胶体液扩容有关，也说明所选局麻药的浓度合适，利于血液动力学的稳定。

　　本研究结果显示0.375%罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻用于开胸手术时，2组患者T1～T6的LF、HF 、LF/HF与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)。提示0.375%罗哌卡因在该节段硬膜外麻醉下，交感与副交感的平衡无明显变化。研究表明支配窦房结的交感神经在脊髓的分布节段是T1～4，这些节段以下的交感神经阻滞导致四肢动脉和静脉血管的扩张，代偿性反射引起阻滞平面以上的交感神经功能增强 [9]。有研究结果报道，硬膜外麻醉平面至T3时，对心交感神经功能无明显影响，可能与阻滞平面没有完全达到阻滞T1～T4心交感神经有关。Magnusdottir等 [10]研究表明，硬膜外麻醉平面达T1(C4～T2)到T8(T6～T11)仍然产生心交感神经阻滞不完全。有学者指出由于交感神经输入和输出途径的复杂性和重叠性，可能有一些交感神经纤维在硬膜外麻醉中未被阻滞。

　　本研究结果显示T6时MAP、HR较T0增高，差异有统计学意义(P<0.05)，而T6的LF、HF、LF/HF与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)。可能的原因是拔管是虽然清醒，但由于所选麻醉为硬膜外复合全麻，拔管后患者清醒而无疼痛刺激，故LF、HF、LF/HF无明显变化。

　　本研究显示术中麻醉维持满意，血液动力学基本稳定，HRV分析提示LF/HF无明显变化，提示自主神经平衡性未受影响。有研究表明，LF/HF降低与心脏猝死和冠心病死亡率升高有关，也是各种原因死亡率升高的预测指标[11]。本研究结果表明，0.375%罗哌卡因硬膜外阻滞复合异丙酚全麻用于开胸手术时，LF/HF无论在术中还是术后拔管时与麻醉前相比均无明显变化，提示0.375%罗哌卡因硬膜外阻滞复合异丙酚麻醉用于开胸手术时，血流动力学稳定，且不影响交感神经和副交感神经的稳定性。

　　综上所述，0.375%罗哌卡因硬膜外阻滞复合异丙酚麻醉用于开胸手术时，与2%利多卡因一样，麻醉效果确切，利于维持血流动力学稳定，且不影响交感神经和副交感神经的稳定性，该方法能安全用于临床麻醉。

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