无痛内镜在胆管疾病诊治中的相关危险因素分析

　　作者：刘素丽 高昆 王鼎鑫 邢国璋　 作者单位：050051 石家庄市，河北省人民医院内镜诊疗科(刘素丽、王鼎鑫、邢国璋)，麻醉科(高昆)

　　【摘要】 目的 分析无痛内镜在胆管疾病诊治中的相关危险因素，探讨此技术的安全性及临床应用价值。方法 将178例实施内镜介入诊治的胆管疾病患者随机分为观察组(n=96)与对照组(n=82)，观察组在咪唑安定诱导下给予丙泊酚静脉麻醉，对照组在清醒状态下行内镜诊疗。记录在诊治过程中的各种危险因素、不良事件及反应，同时监测操作过程及其前后收缩压(SDP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)的变化和各种并发症。结果 177例患者完成整个操作。2组患者在操作中存在多种危险因素，除哮喘、胆心反射两项反应比较差异无统计学意义(P>0.05)，其他几项比较差异有统计学意义(P<0.05);2组患者SDP、DBP和HR比较差异均有统计学意义(P<0.05);而2组SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05);观察组静脉麻醉后出现的不良反应均好转，未影响操作。结论 无痛内镜在胆管疾病诊治中的危险因素可以降低，从而避免不良反应发生，安全有效。

　　【关键词】 无痛内镜;丙泊酚;咪唑安定;胆管疾病;危险因素

　　内镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术自70年代初应用以来，发展迅猛，因其微创、简便、并发症低，且保持了胆管系统的完整性和生理功能，目前被公认是一种安全有效诊治胆胰疾病的方法[1]。因十二指肠镜操作刺激较大，患者往往恐惧此项诊疗。随着经济水平进一步发展，人们对医疗中“人文关怀”要求的进一步加强，由此无痛静脉麻醉技术在国内已广泛应用于胃、肠镜的检查[2]。ERCP操作技术难度大，目前在国内仅在一些大的内镜诊疗中心开展，对于静脉麻醉可能出现的并发症及相关危险因素，临床报道很少，我们对经我科诊治的178例胆管疾病进行回顾性分析，旨在提高麻醉医师及内镜医师对其的进一步认识，更好在临床开展。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2007年1月至2010年1月经本院诊治的178 例患者，男82例，女96例;年龄39～85岁，平均年龄62.5岁。除8例病情控制基本稳定的ASA分级3、4 级患者，其余均为ASA分级1 或2 级。其中胆总管结石128例、肝外胆管癌39例、硬化性胆管炎5例、胆胰管合流异常3例、先天性胆管囊状扩张2例、胆管损伤1例。将178例患者随机分为观察组(n=96)与对照组(n=82)，分别为应用丙泊酚静脉麻醉及清醒状态下进行内镜诊治操作。

　　1.2 术前准备

　　常规血例规、心电图、胸片及血生化全项检查，术前禁食8 h，以0.9%氯化钠溶液建立静脉通路，患者取左侧卧位，鼻导管吸氧，多功能监护仪监测。

　　1.3 给药方法

　　观察组术前静脉注射阿托品0.5 mg,咪唑安定2～5 mg，之后静脉推注丙泊酚，首次剂量为1 mg/kg，手控推注，推注速度控制在2～4 ml/10 s，待患者睫毛反射消失、全身肌肉松弛、稍用力托下颌无反应时开始插入十二指肠镜进行诊治，在操作过程中如果患者出现躁动或肢体活动即刻追加药物剂量，重复给予1/4初始量，以保证患者无知觉和体动，直至完成整个操作;对照组术前10 min肌内注射阿托品0.5 mg、安定10 mg，口服利多卡因胶浆10 ml，待咽部出现麻木感觉后进行ERCP操作。

　　1.4 监测方法

　　记录检查者在操作过程中的各种危险因素、不良事件及反应，如：恶心、呕吐、咳嗽、哮喘、躁动、呃逆、呼吸频率及节奏等;记录整个操作过程及其前后收缩压(SDP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)的变化及各种并发症。

　　1.5 分析方法

　　通过对比2组患者在整个内镜操作过程中各项监测指标，分析镇静技术在内镜介入胆管疾病诊治中的相关危险因素，从而评价此项技术的安全性及临床应用价值。

　　1.6 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组患者内镜操作完成情况

　　观察组1例患者在首次给予丙泊酚静脉推注2 min后出现呼吸抑制，SpO2由96%快速下降至37%，迅速将头部后仰，双手托起下颌，予面罩呼吸气囊加压吸氧后短期内恢复，因患者年龄较大，ASA分级为3级，遂中止操作。其余患者均完成整个操作。对照组3例患者在胆管插管前拉直镜身时牵拉胃肠，出现剧烈腹痛，稍事休息后好转，未影响操作。

　　2.2 2组患者同时存在的危险因素及不良反应情况

　　本研究177例患者完成整个操作，在操作过程中存在的一些危险因素或不良刺激以及由此所引起的不良反应，2组比较，哮喘、胆心反射两项差异无统计学意义，其他几项比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。表1 2组患者危险因素及不良反应情况比较例

　　2.3 观察组出现的危险因素及不良反应

　　静脉麻醉后患者全身肌肉松弛，身体因重力而平卧，10例患者口腔内有分泌物出现误吸，及时将患者体外重新采取左侧卧位，使其左下肢伸直、右下肢屈曲搭于床面、双臂抱枕，并用吸引器将口腔内分泌物吸引后好转;8例患者体态肥胖、小下颌、义齿牙托取出者，镜身插入引起舌后缀，SpO2出现下滑，将患者双下颌托起、镜身回拉后好转;2例患者义齿脱落，镜身活动，引起口腔黏膜出血，撤镜取出义齿后重新操作;4例患者在首次静脉给药后出现肢体不自主抖动，不影响诊治，未给予特殊处理后好转。所有患者未出现过敏反应。

　　2.4 2组患者监测指标情况

　　2组患者在操作前后各项监测指标差异无统计学意义(P>0.05);操作过程中经多功能监护仪监测SDP、DBP和HR 2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05);而SpO2 2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。表2 2组操作过程中监测指标比较

　　3 讨论

　　ERCP目前已成为诊治胆管疾病的重要手段，其操作的精细度要求很高，与其他内镜操作相比ERCP仍是最难的内镜技术，同时并发症发生率也是最高的[3]，故临床开展仍未普及。作为一种侵袭性诊治手段， 会引起患者在接受诊疗时存在不同程度的焦虑和恐惧心理，加上咽喉部刺激引起的恶心、呕吐和躁动，给操作者带来极大的不便;另外,老龄化社会的到来，伴有心、脑血管疾病而需要内镜检查的老年人也逐年增高。以上3方面原因使ERCP的开展受到了一定的限制。近年来,国外多推广内镜麻醉诊疗技术，在欧美国家，大部分患者在内镜检查时接受无痛[4]。内镜静脉麻醉用药常以起效快，恢复迅速的静脉麻醉药为主，辅以镇静药和/ 或镇痛药，从而达到“无痛”的目的。丙泊酚是临床广泛使用的静脉麻醉药物，是以10.0%豆油、 1.2%卵磷脂和2.5%甘油作溶酶的1%水溶性等渗静脉注射乳液，特点是起效快，诱导平稳，作用时间短，具有一定的镇静作用。静脉注射1～2 mg/ kg 后0.5～1 min 意识消失，根据操作时间长短及患者反应可进行追加用药。使用该麻醉药苏醒快而完全,停药后5～10 min 即能清醒并作应答,无兴奋现象,不影响患者的时空定向力。水溶性咪唑安定消除半衰期短,治疗指数高,能产生明显的镇静、抗焦虑、顺行性遗忘[5]。二者合用，100%患者清醒后舒适满意,对手术全过程无记忆，半数以上患者伴有美梦，对再次内镜治疗易于接受。

　　丙泊酚对呼吸、心血管系统有一定的抑制作用,表现为呼吸频率减慢、低氧血症和呼吸暂停及心肌收缩力减弱,心输出量减少,血管扩张,外周阻力减小致血压下降[6]。但本研究结果显示：观察组与对照组SDP、DBP和HR比较差异均有统计学意义(P<0.05);而2组SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但除1例在首次给药后出现呼吸抑制停止操作外，其他患者均顺利完成整个治疗。我们在术前常规应用阿托品0.5 mg，以减少分泌物、减慢肠蠕动、胆管括约肌松弛，以便于操作， 同时恢复HR,增加心输量,使血压回升。陈伯銮[7]认为丙泊酚的呼吸、循环抑制作用与注药速度有相关性。本观察组患者在推注药物时严格掌握推注速度。

　　ERCP插管及镜下取石、金属及塑料支架置入、鼻胆引流管置放等多种操作，整个治疗过程时间较长，对患者刺激较大，在操作过程中会出现一些危险因素或不良刺激以及由此引起的不良反应，本研究177例患者中除哮喘、胆心反射的发生两组比较没有统计学意义，而其他几项如果我们在治疗的每一个过程中会意识到有哪些危险因素，操作过程中尽量加以纠正或及时发现后给予处理，均能够避免这些不良反应的发生。由此，我们总结如下：(1)术前让患者采取左侧卧位，使其左下肢伸直、右下肢屈曲搭于床面、双臂抱枕。如果在操作过程中需变换体外，先将口腔内分泌物充分吸引后再换体位，并将患者头偏向一侧;(2)有义齿者，尽量将其取出;(3)胆管插管前通知麻醉师;(4)乳头括约肌切开时注意BP、HR、R、SpO2;(5)胆管冲洗时注意将患者口角下移，并及时吸引;(6)尽量少注气多吸引。 研究报道丙泊酚引发的过敏反应占全麻药过敏反应的66.7%[8]，其过敏机制不确切,丙泊酚致过敏性休克发生在丙泊酚静脉诱导后30 min之内,但严重的可在用药后1～5 min内出现[9]，本研究96例患者未发生过敏反应。

　　另有学者报道部分无癫痫病史的患者在用丙泊酚诱导或维持时出现惊厥、肌痉挛、角弓反张等神经系统兴奋性反应，本研究未发生此现象，仅有4例患者在首次静脉给药后出现肢体不自主抖动，未给予任何处理后自行消失。综上所述，经无痛内镜诊治胆管疾病，减少了患者的精神创伤，降低应激反应而引起的心脑血管意外，且危险因素均可防可治，可以避免不良反应发生，使操作者能顺利完成内镜下微创诊疗项目。

　　【参考文献】

　　1 Mitchell RM,Opconnor F,Dickey W.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is safe and effective in patients 90 years of age and older.J Clin Gastroenterol,2003,36:7274.

　　2 Gasparovic S,Rustemovic N,Opacic M,et al.Clinical analysis of propofol deep sedation for 1,104 patients undergoing gastrointestinal endoscopic procedures：a three year prospective study.World J Gastroenterol,2006,12:327330.

　　3 李文.如何提高ERCP操作的安全性.中华消化内镜杂志，2009,26：393396.

　　4 Bell GD.Premedication,preparation and surveillance.Endoscopy,2000,32：92100.

　　5 黄宇光,罗爱伦主编.麻醉学.高级医师案头丛书.第1版.北京:中国医科大学,中国协和医科大学出版社,2000.62.

　　6 欧炜,安裕文,高鸿,等.二种剂量异丙酚对胆囊切除术老年患者应激反应的影响.中华麻醉学杂志,2005,25:157158.

　　7 陈伯銮主编.临床麻醉药理学.第1版.北京:人民卫生出版社,2000.297.

　　8 Mertes PM,Laxenaire MC,Alla F.Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 19992000.Anesthesiology,2003,99:536545.

　　9 王士雷,曹云飞主编.麻醉危象急救和并发症治疗.第1版.北京:人民军医出版社,2006.549564.