急症颅脑手术的麻醉处理

　　作者：姚勤婷 作者单位：运城市中心医院，山西 运城 044000

　　【摘要】 近年来随着交通工具的飞速发展,急性颅脑损伤非常多见,再加上心脑血管病的上升趋势,脑出血患者亦越来越多。及时地当地处理好颅脑损伤,对降低病死率和伤残率关系极大。在颅脑损伤救治中,手术是关键性措施之一,而正确的麻醉处理不仅为手术创造了条件,其本身也是颅脑损伤处理的重要组成部分。重症脑外伤的病死率可达30%～50%。我院自1997年至2007年6月十年来,共施行急症颅脑手术2 850例,均采取静吸复合气管插管全麻，避免局麻手术中的不足，供氧有保证，并及时清理呼吸道，防止误吸、舌后坠，缩短手术时间和脑缺氧时间，对手术预后有较大的益处，提高了抢救成功率，取得了满意的效果。

　　【关键词】 静吸复合麻醉;气管插管;急症颅脑手术

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组2 850例患者，男1 723例，女1 127例，年龄3岁～85岁。其中硬膜外血肿325例，颅内血肿合并脑挫伤1 823例，高血压脑出血596例，凹陷性骨折84例，其他复合伤22例。

　　1.2 麻醉方法 本组病例均采用静吸复合气管内麻醉，诱导用异丙酚2 mg/kg(或依托咪酯0.2 mg/kg～0.3 mg/kg)、咪唑安定0.1 mg/kg～0.15 mg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg、芬太尼4 μg/kg[1]快速诱导气管插管，维持用1%～3%异氟醚吸入、芬太尼、维库溴铵间断静注。

　　1.3 术中管理 术中连续监测血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏(P)、氧饱和度(SPO2),常规导尿，麻醉深度把握在气管插管、切皮、钻颅骨、锯骨瓣、切脑膜这几个环节加深麻醉，脑膜切开后随着颅内压下降血压也会下降，麻醉深度也要相对变浅，此后维持相对稳定的麻醉深度即可。对高血压脑溢血患者术中要求血压波动不宜过大。脑干损伤患者切开脑膜后容易出现循环衰竭要特别注意。出现问题及时发现、及时纠正，对症处理。术毕对术前清醒的患者，生命体征平稳，待咽反射、呛咳、吞咽反射恢复，可拔除气管导管，送回病房。对昏迷和其他危重患者带管送ICU继续呼吸支持治疗。

　　2 结果

　　本组2 850例患者，除15例严重脑挫伤、脑干损伤术中血压维持较低外，其他患者术中呼吸循环基本稳定，血压、脉搏、氧饱和度均在正常范围内。

　　3 体会

　　在急性颅脑损伤中，除脑挫裂伤外，颅脑损伤的早期病理改变主要是脑水肿。而由于中枢性呼吸抑制和颅内压增高，可引起脑缺氧，又可形成脑细胞内水肿、颅内压急剧升高，以致形成恶性循环。而麻醉手术过程中如引起颅内压进一步升高，有可能使颅内已经存在的相对轻微的脑受压，变成威胁脑干、使神经元达到不能恢复的程度，也可能因颅内淤血使暂时凝结的松散血栓脱落造成颅内出血，进一步压迫已经受损害的脑组织。所以从麻醉角度看，急性严重颅脑损伤患者的麻醉处理，比其他任何神经外科患者的麻醉处理都具有危险性。因此，颅脑损伤的麻醉处理，除要求达到良好镇痛，维持生命体征平稳和减少不良反应外，尤应注意防止加剧颅内压升高，以求术中维持较低的颅内压水平，这样才能有利于患者的抢救成功率，减少术后伤残率。

　　控制颅内压应从防止颅内压升高和处理颅内压两方面入手[2]。具体措施如下。

　　3.1 麻醉药物的选择 选用不引起颅内压升高的药物，如异丙酚可有效降低颅内压、脑代谢和脑血流，利于保持满意的脑灌注;依托咪酯对脑代谢率与脑血流量的影响与巴比妥钠类药相似，并伴有对脑电图的相应抑制。依托咪酯在脑外伤患者亦能降低其颅内压而不降低脑血流灌注压，此药对心血管系统毒性低、影响小，对呼吸系统无明显抑制，适用于高危患者;芬太尼对脑代谢影响轻微，心血管功能易于稳定;咪唑安定有镇静和扩张冠状血管作用;一般不宜选用氯胺酮和琥珀胆碱等。而吸入全麻药都可增高CBF和降低脑氧耗率(CMRO2)。异氟醚在低于1.5MAC时，具有降低CMRO2及保存脑血管自动调节功能的作用[3，4]，同时降低CSF重吸收的阻力，所以对ICP的影响短暂而轻微[5]。Wise[6]首次报道异氟醚预处理可减少缺氧和无糖所致的培养神经细胞凋亡。Kapinya[7]报道1%异氟醚预处理3 h对鼠局灶性脑缺血损伤有保护作用，可降低颅内高压的程度。所以吸入麻醉药选择异氟醚。

　　3.2 适当的麻醉深度 掌握好气管插管、切皮、钻颅骨、锯骨瓣、切脑膜这几个环节加深麻醉，避免围术期屏气、呛咳、充分供氧、加强通气等，均可防止颅内压升高。

　　3.3 及早使用脱水利尿剂 甘露醇用于严重脑外伤患者可明显降低ICP，增加CPP(脑灌注压)，但不能使SjvO2和脑组织氧分压(PtiO2)增加[8]。一些研究主张采用小剂量甘露醇0.25 mg/kg控制ICP，按需可重复同样剂量。对大多数成年颅脑损伤患者，不论有无颅内高压，也不管CBF的原有水平，甘露醇均可减少血液粘滞性和增加CBF量，此特性对多数严重颅脑损伤早期的CBF下降是有利的。甘露醇和速尿交替 使用，先用甘露醇减轻脑水肿，一旦因血脑屏障破坏甘露醇渗出血管外而不能减轻脑水肿时，可加大速尿的用量;袢利尿剂如速尿和利尿酸，可减少CSF生成及改善细胞转运水的能力，从而产生减轻脑水肿的作用。速尿降低ICP的作用不如甘露醇，但具有协同效果，单独使用甘露醇剂量可达0.6 mg/kg～1.0 mg/kg，如果与速尿合用，甘露醇剂量可按0.3 mg/kg～0.4 mg/kg用药。利尿酸可减轻神经胶质水肿，但血浆渗透压超过32 mosm时容易引起肾功能衰竭，严重脱水者可引起ICP反跳性升高。

　　3.4 及时矫治呼吸功能障碍 颅脑损伤的患者，因昏迷下颌松弛舌后坠或分泌物多，大多合并呼吸道梗阻，麻醉方法选择全静脉气管内麻醉或静吸复合气管内麻醉，保持呼吸道通畅，适度通气对CBF具有重要的调节作用。文献报道将PETCO2调整在32 mmHg～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[9]，PaCO2降至25 mmHg～30 mmHg时控制ICP的效果最好，脑缺血的危险性最小[10]。

　　3.5 选择妥善舒适的体位 一般取头高足底位5°～10°，以利于静脉回流，可使颅内压下降15%～20%。

　　3.6 保持稳定的循环机能，正确掌握输血补液 因颅脑外伤患者术前多数已使用脱水药，手术中失血失液量较大，因此较容易出现血容量不足。一般全血和血浆可以补充血容量，不增加细胞外液，不增加颅内压，应适时补充，避免过多补充晶体液。不用或少用葡萄糖液，以避免高血糖症。

　　3.7 糖皮质激素的应用 肾上腺皮质激素稳定细胞膜，恢复血脑屏障完整性，改善毛细血管通透性，使病变区周围血流增加，正常区脑血流和颅内压降低。地塞米松用于术前或麻醉诱导，不仅有助于降低ICP，恢复破坏的血脑屏障，减轻脑水肿，还可直接促进神经元功能的修复，改善神经外科手术患者的预后。故宜早期使用。

　　3.8 把握好气管导管拔除时机 术毕拔除气管内导管，需根据病情而定;拔管前避免因吸痰、拔管等刺激引起血压升高和心率过快，后者有可能诱发术后脑内继发性出血，可适当给予药物抑制拔管反应;对血压心率过高者宜酌情使用少量硝酸甘油、艾司络尔等以降压，并带气管导管回ICU继续呼吸支持治疗;有明显误吸者，宜尽早施行气管切开术以保持气道通畅。

　　我院近十年来，在临床上重视了颅脑外伤患者的病理生理特点及手术的要求，选择了恰当的麻醉方法和药物，采取了有效的治疗措施，结合外科手术术式的快速发展，对急性脑损伤的救治成功率有了明显的提高，取得了良好的社会效益和经济效益。

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