瑞芬太尼用于全身麻醉下经鼻内窥镜垂体瘤切除术行控制性降压的临床观察

　　作者：王薇 作者单位：达州市第二人民医院，四川 达州 635000

　　【摘要】 目的：评价瑞芬太尼用于全身麻醉下经鼻内窥镜垂体瘤切除术行控制性降压的效果与安全性。方法：将30例患者随机分为芬太尼(F组)和瑞芬太尼(R组)。麻醉诱导相同，微泵注丙泊酚、瑞芬太尼(R组)或芬太尼(F组)并吸入异氟醚及间断静注维库溴铵维持麻醉。需降压时R组临时静注瑞芬太尼2 μg/ kg降压并增大瑞芬太尼泵入浓度进行血压控制，F组以0.5 μg/kg/min~6 μg/kg/min速度泵入硝普钠，均将平均动脉压(MAP)降至55 mmHg～65 mmHg，封闭颅骨瓣时停止降压，维持降压时间一般为60 min左右。记录各时段的心率及血压的变化，同时观察麻醉苏醒情况及副作用。结果：在控制性降压期间F组与R组均可将MAP降至目标血压，与降压前相比，两组血压降低(P<0.05)，R组心率(HR)降低(P<0.05)，F组HR高于降压前(P<0.05)，停降压后R组较F组血液动力学更平稳，术后苏醒更迅速(P<0.05)。结论：瑞芬太尼可安全用于全身麻醉下经鼻内窥镜垂体瘤切除术行控制性降压，降压过程方便、安全、有效，停降压后血液动力学平稳，无反跳性高血压的发生，麻醉苏醒迅速、并发症少。

　　【关键词】 瑞芬太尼 全身麻醉 鼻内窥镜 垂体瘤切除 控制性降压

　　Clinical Observation of Remifentanil Be Used To Control Hypotension in Endoscope HypoPhyseoma Ectomy Through Nasal Organ Under General Anaesthesia

　　WANG Wei

　　(The Second People's Hospital of Dazhou, Sichuan 635000,China)

　　Abstract: Objective To appraise the effect and safety of remifentanil be used to control hypotension in endoscope hypophyseoma ectomy through nasal organ under general anaesthesia. Methods To divide 30 examples patient random into fentanyl group(F group)and remifentanil group(R group).Anesthesia induction is alike,to inject propofol、remifentani in R group or fentanyl in F group,to breathe in isoflurane at the same time and to maintain anaesthesia by intravenous injection vecuronium bromide interruptable.We inject Remifentanil 2 μg/ kg temporary in R group to step down blood pressure and increase remifentanil propofol concentration to control hypotension,We pump nitroprusside sodium 0.5 μg/kg/min～6 μg/kg/min in F group,we stop depressurization at the time of blocking bones of cranium, the time of depressurization is 60min. We record the variation of HR and blood pressure in every period, observe anaesthesia analepsia and side effect. Results It all can make MAP to step down objective blood pressure in F group and R group at the period of controlled hypotension, blood pressure step down in two group(P<0.05), HR step down in R group(P<0.05),HR is higher than just before stepping down blood pressure in F group(P<0.05),the haemodynamics in R group is more steady than in F group after stopping depressurization and analepsia is more quick after operation(P<0.05).Conclusion Remifentanil can be used to control hypotension in endoscope hypophyseoma ectomy through nasal organ under general anaesthesia safely,it is convenience、safety、utility，haemodynamics is steady after stopping controlled hypotension,there is no bounce-back hypertensive occurrence, anesthesia analepsia quickly and complication is few.

　　Key words: Remifentanil;General anaesthesia; Endoscope Through nasal organ; Hypophyseoma ectomy; Controlled hypotension; Step down blood pressure

　　瑞芬太尼为芬太尼类u型阿片受体激动剂，起效快，维持时间短，长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，无蓄积，可控性好，麻醉过程中如用量较大及推注过快可产生很强的降低血压和心率的作用，已有用于耳鼻喉手术行控制性降压的报道[1，2]，控制性降压以减少患者出血量为主要目的，并要在手术过程中保持血液动力学变化的稳定。本研究拟探讨瑞芬太尼在全身麻醉下经鼻内窥镜垂体瘤切除术中行控制性降压的效果及安全性，以期为临床找到更多的行控制性降压的方法及药物。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选择择期行内窥镜垂体瘤术病人30例，ASAI级～II级，年龄19岁～71岁，术前检查无重要脏器疾病，随机分为F(芬太尼)组(n=15)和R(瑞芬太尼)组(n=15)。

　　1.2 麻醉方法及降压方案 麻醉方法：术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g，东莨胆碱0.3 mg。入室开放静脉连接好多功能监护仪，建立无创性MAP、HR、ECG、SpO2监测，麻醉诱导两组均用静脉注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和咪唑安定0.1 mg/kg～0.2 mg/kg。麻醉维持： R组采用瑞芬太尼0.3 μg/kg/min复合丙泊酚持续泵入;F组为芬太尼0.3 μg/kg/min复合丙泊酚持续泵入。两组术中均吸入异氟醚，浓度为1 vol%～2 vol%。两组术中间断静注维库溴铵，控制呼吸，两组术毕15 min前停用异氟醚，术毕停用瑞芬太尼或芬太尼及丙泊酚,患者自然苏醒、自主呼吸恢复脱氧观察SpO2能保持正常后拔气管导管。降压方案：手术进行到去骨瓣剪开硬脑膜前将MAP降至并维持于55 mmHg～65 mmHg，或降压幅度不超过术前20%，R组通过临时追加静注瑞芬太尼2 μg/kg使血压降低并增大瑞芬太尼泵入浓度, 瑞芬太尼为0.4 μg/kg/min～0.6 μg/kg/min， 如出现心率<50次/min则静脉注射阿托品处理，F组用硝普纳0.5 μg/kg/min～6 μg/kg/min泵入施行控制性降压，维持降压时间一般均为60 min左右。到切除垂体瘤封闭颅骨瓣时R组恢复瑞芬太尼麻醉维持量, F组停用硝普纳，停止降压后待血压自然回升。

　　1.3观察指标 分别观察记录降压前、开始后5 min、15 min、30 min、60 min.及停降压后各时段MAP、HR变化和麻醉苏醒情况及副作用。

　　1.4统计学处理 两组间相同时间点的均数值比较采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05有显著差异意义。

　　2 结果

　　2.1 病人性别、年龄、身高、体重、手术麻醉时间、控制性降压时间差异无显著性 (P>0.05)，两组间降压前MAP、HR差异无显著性。

　　2.2降压效果及血流动力学变化在控制性降压期间F组与R组均可将MAP降至目标血压，与降压前相比，两组血压均降低(P<0.05)，降压期间R组HR降低(P<0.05)，F组HR高于降压前(P<0.05)，两组患者在控制性降压过程中R组血压、心律波动小于F组，比较差异有显著性 (P<0.05)，停降压后R组较F组血液动力学更平稳，(见表1)。R组较F组术后苏醒更迅速，恢复更快(P<0.05)(见表2)。

　　表2 两组术后恢复情况(略)

　　3 讨论

　　在颅内肿瘤中,垂体瘤发病率约占10%～15%，其治疗方法包括药物控制、手术切除和放射治疗，其中，手术切除是垂体瘤的根治方法。近年来内窥镜技术取得了突破性的进展,成为微侵袭神经外科的重要技术之一,经蝶窦入路垂体瘤切除术在应用内窥镜技术的基础上即经鼻内窥镜垂体瘤切除术，向着更微创的方向发展,该手术为精细手术，视野小，要求术前尽力维持神经内分泌功能，保证各项指标维持在理想范围,麻醉诱导和维持要求准确、平稳，术中血压控制满意以防术中出血过多，因术中出血过多会影响手术操作，使手术时间延长，若为止血，过多烧灼、结扎组织，则可加重组织水肿程度，増加并发症的发生机率。

　　有研究表明手术中患者平均动脉压降至8.10 kPa～8.16 kPa时，术中出血可明显减少[3]，如将血压控制在较为满意的范围，即可减少出血量，使手术野清晰，在有限的空间内操作更方便，麻醉中施行控制性降压可达减少术中出血的目的，临床多用硝普纳(SNP)来行控制性降压，SNP能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌，降低血压，减轻心脏前、后负荷，其扩张血管作用快而强，具有快速确切的降压作用，但机体会反射性激活交感-肾上腺髓质系统及肾素-血管紧张素系统，增加儿茶酚胺的释放，使缩血管性体液因子水平升高，出现心率加快，心肌耗氧增加，对老年人及冠心病患者等有不利影响，SNP还可引起快速耐药，而停降压药后血压和外周阻力反跳性升高，用量较大有产生过多氰化物导致中毒副作用使其应用有一定顾虑。

　　瑞芬太尼为芬太尼类u型阿片受体激动剂，镇痛效果好，静脉注射起效快，代谢物经肾排泄，清除率不受性别、体重或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能，且注射时间不影响其半衰期，微泵输注瑞芬太尼使其可控性更好，瑞芬太尼对血流动力学的影响是剂量依赖型的。有研究表明当瑞芬太尼剂量2 μg/kg时对血压和心率影响很小，用瑞芬太尼<10 μg/kg可使血压下降10%～40%，心率可减慢，多在临床可接受范围，其可能的发生机制有[4]：自主神经或中枢神经系统受到抑制;中枢迷走神经刺激的调节;瑞芬太尼可抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放;瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮(NO)，产生内皮依赖性血管舒张;通过抑制电压敏感性钙离子通道，产生非内皮依赖性血管舒张[5]。根据瑞芬太尼上述特点，我们将其用于全身麻醉下经鼻内窥镜垂体瘤切除术术中行控制性降压，当手术进行到钻颅骨开窗剪开硬脑膜前，在已用瑞芬持续泵入进行麻醉维持的情况下，临时额外静注瑞芬太尼2 μg/kg使平均动脉压(MAP)下降，然后通过调节即加大瑞芬太尼泵入浓度行控制性降压，可使患者MAP降至目标血压，并能有效维持，且降压期间HR可维持稳定或有减慢，这可使心肌氧耗降低，有利于心肌保护。术中出血明显减少，手术野清晰，手术操作更方便，说明了瑞芬太尼既可用于麻醉诱导与维持，也可应用于术中行控制性降压，其基于丙泊酚异氟醚复合麻醉下进行的降压作用效果更确切，降压过程平稳，无反射性心率增快，在停止降压后血压恢复时无反跳性高血压的发生，术中血流动力学稳定，患者苏醒较早，副作用少。

　　综上所述，瑞芬太尼可安全用于全身麻醉下经鼻内窥镜垂体瘤切除术行控制性降压，降压效果确切，降压过程平稳，方便、安全、有效,无心动过速、反射性高血压等副作用,可明显改善术野质量,提高手术效率,停用降压药后血液动力学平稳，降压和麻醉并举，可控性强，术后麻醉苏醒迅速、安全性高。

　　【参考文献】

　　[1] Degoute CS,Ray MJ ,Manchon,et al. Remifentanil and controlled ypotension with nitroprussidfe or esmolol during tympanoplasty[J].Can J naesth,2001,485:20-27.

　　[2] Degoute CS,Ray MJ,Gueugniaud PY, et al. Remifentanil induces consistent and sustained controlled hypotension in chindren during middle ear surgery[J].Can J Anaesth,2003,50:270-276.

　　[3] Adams J , Charlton P. Anaesthesia for microvascular free tissue[J].transfer Br J Anaesth,2003,33-37.

　　[4] 张 治. 雷米芬太尼的临床药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志,2007,2(23):173-174.

　　[5] 毛瑞芬, 高秀江.不同剂量的瑞芬太尼对全身麻醉患者血流动力学的影响[J].中国心血管病研究杂志,2004,2(12):967-968.