盐酸氯普鲁卡因骶管神经阻滞在小儿腹部及会阴手术中的应用

　　作者：刘春华 张山 蔡劲松 张志强 作者单位：050000 石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科(刘春华现工作单位为河北省辛集市第一医院麻醉科)

　　【摘要】 目的 观察盐酸氯普鲁卡因骶管神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉在小儿腹部及会阴手术中应用。方法 50例行腹部及会阴手术患儿随机分为2组:A组25例，氯胺酮+咪达唑仑基础麻醉后,术中间断静脉注射氯胺酮。B组25例，氯胺酮+咪达唑仑基础麻醉后,骶管注入1.5%盐酸氯普鲁卡因1 ml /kg，术中间断静脉注射氯胺酮。结果 术中B组循环、呼吸功能较 A组稳定(P<0.05); 肢体不良自主运动,喉痉挛等不良反应较 A组少(P<0.05); B组氯胺酮用量明显少于A组(P<0.01); 术后B组苏醒较快且平稳。恢复期精神症状少,与 A组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 盐酸氯普鲁卡因骶管神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉应用于小儿腹部及会阴手术麻醉效果满意，围术期呼吸循环平稳。

　　【关键词】 骶管神经阻滞; 盐酸氯普鲁卡因; 氯胺酮

　　小儿手术传统上常采用氯胺酮复合咪达唑仑静脉麻醉方法,对围术期呼吸循环等方面的管理有较大的困难。本文拟利用盐酸氯普鲁卡因骶管神经阻滞复合静脉麻醉方法,观察其对小儿围术期呼吸循环功能以及麻醉效果的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择我院行腹部及会阴手术的患儿50例,ASA I～Ⅱ级,其中男34例,女16例;年龄2～8岁;体重10～30 kg。按麻醉方法不同,将患儿随机分为2组，每组25例，A组为单纯氯胺酮静脉麻醉组;B组为骶管神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉组。2组患儿年龄、性别比、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 麻醉与用药

　　2组患儿术前30 min肌内注射东莨菪碱0.01 mg/kg。入室前氯胺酮6 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg肌内注射,开放静脉通路,持续面罩给氧,常规监测血压 (BP)、心率 (HR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。A组，术中间断静脉注射氯胺酮维持麻醉。B组行骶管神经阻滞，具体操作方法为：患儿取侧卧位,髋和膝屈曲90度,常规皮肤消毒、铺巾,麻醉者以食指按住骶管裂孔处,用7号针头垂直进针有突破感后,回吸无血及脑脊液,即缓慢注入局麻药,局麻药用1.5%盐酸氯普鲁卡因1 ml/kg(不含肾上腺素),术中按需间断静脉注射氯胺酮。

　　1.3 观察指标

　　术中持续监测 BP、HR、SpO2,并记录术前、切皮、术中最大刺激、缝皮时上述各指标的变化,术中氯胺酮用量及不良反应情况(如肢体不良自主运动,喉痉挛等,麻醉恢复过程中记录苏醒时间及程度,术后镇痛时间。

　　1.4 统计学分析

　　计量资料以±s表示，采用t检验,P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 血液动力学变化

　　B组术中 BP、HR较平稳,与术前比波动小,而 A组较术前高且波动较大,2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。表1 2组 BP、HR变化的比较

　　2.2 术中情况

　　术中B组有2例出现肢体不自主运动,而A组则有9例;B组有1例发生喉痉挛,而 A组有1例出现呕吐,6例发生喉痉挛。

　　2.3 氯胺酮用量及术后恢复情况:术中B组氯胺酮用量明显少于A组;术后镇痛时间B组明显长于A组(P<0.01),B组苏醒时间明显比A组快(P<0.05);B组恢复期较平稳,且患儿苏醒期出现哭闹及精神症状较A组少,见表2。表2 2组术中氯胺酮用量、术后镇痛时间及苏醒时间的比较

　　3 讨论

　　3.1 小儿的心理状态与成人有着明显的差异

　　由于住院,小儿离开家庭及父母,可产生严重的心理创伤[1],1953年 Eckenhoff提示一个事实[2]:每 6例接受扁桃体摘除术的儿童中,就有 1例在术后出现人格障碍;若麻醉诱导骚乱不稳,则 2例儿童中就有 1例产生精神创伤症状。麻醉医师术前必须对病儿进行访视,与病儿建立感情,并取得小儿的信任,对麻醉操作及手术的必要性进行解释,介绍手术室环境以减少其恐惧不安心理,减少精神创伤,从而避免术后产生抑郁、焦虑等行为改变。

　　3.2 小儿生理解剖特点

　　(1)小儿骶管的解剖提示:骶骨角较平,骶裂孔较大容易扪及;据报道仅有10%患儿有骶管畸形或骶裂孔完全闭合,故小儿骶麻成功率较高。尤其婴幼儿骶管腔容积偏小(1～5 ml),注入骶管的局麻药容易向胸部硬膜外腔扩散,其阻滞平面可达T10甚至更高,能满足腹部手术要求。骶管阻滞是小儿麻醉常用的方法[3]。(2)小儿心输出量相对较高,药物浓度的峰值出现迅速,即血药浓度峰值出现较早。(3)小儿肝脏组织所占体质量的比例较大,具有较大的清除解毒能力,药物清除较成人为快,而小儿的药物分布容积相对较大,血药清除半衰期较成人长。根据以上特点,所有病例均遵循使用局麻药最低有效浓度的原则,用低浓度大容积局麻药液,让骶管有足够的容积充盈,而达到满意的阻滞效果。

　　3.3 氯胺酮具有镇静、镇痛、遗忘作用,曾广泛用于临床麻醉。但在临床使用过程中它具有如下不良反应[4]

　　(1)兴奋交感神经中枢,增加血浆儿茶酚胺浓度,临床表现为血压上升,心率增快。(2)通常对呼吸影响小,但用药量较大,注药速度过快时明显抑制呼吸,增加小儿呼吸管理的难度。(3)使肌张力增加,有时出现不自主肌肉动作,从而影响手术操作[5]。(4)苏醒过程中常出现精神运动性反应,表现为恶梦、幻觉、谵妄、恐怖感等。正是由于氯胺酮显著的不良反应,其应用范围明显减少,常需与一些药物和神经阻滞复合使用。咪达唑仑具有镇静,催眠,抗惊厥,肌松和顺行性遗忘作用,镇静作用能缓解氯胺酮交感神经兴奋症状,催眠作用与氯胺酮有协同作用;抗惊厥肌松作用可缓解氯胺酮的肌张力增加，能抑制氯胺酮所致的苏醒期精神症状。同时能增强氯胺酮的镇痛作用。

　　3.4 小儿施行手术和麻醉多不能合作,以氯胺酮作为基础麻醉,在完善的骶管阻滞下,减轻了内脏牵拉和神经刺激反应,增强了肌松作用，使麻醉效果增强，利于手术操作[5]。当然,正确的穿刺点定位,熟练的穿刺技术是保证骶管阻滞成功和避免发生意外的关键。应按全麻的要求加强麻醉管理与监测,维持呼吸道通畅,严密观察生命体征的变化。

　　3.5 氯普鲁卡因的麻醉强度为普鲁卡因的2倍,代谢程度为其4～5倍,不良反应仅为普鲁卡因的1/2。盐酸氯普鲁卡因的单次总安全剂量为 800～1 000 mg,是盐酸利多卡因的 2倍多,安全范围大、可控性强,其治疗指数明显较高。具有毒性小、起效快、代谢快、安全范围大、罕见毒性反应等特点,能安全应用于小儿[6]。以往常用利多卡因行骶丛神经阻滞,1.5%氯普鲁卡因具有比1%利多卡因阻滞起效更快,效果明确,交感、感觉、运动神经阻滞完善,阻滞平面更高,镇痛、肌松效果更确切,不良反应小的优点。

　　总之,在盐酸氯普鲁卡因骶管神经阻滞复合氯胺酮静脉麻醉下行小儿腹部及会阴手术,可减少氯胺酮用药量及其引起的不良反应,术中及术后的过程更为平稳,术中肌肉松弛，利于手术操作，节约手术时间，患儿及其家长、医护人员满意度明显提高。

　　【参考文献】

　　1 庄心良,曾因明,陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003，14131419.

　　2 潘守东,马旭波.儿童术后镇痛的问题.国外医学 (麻醉学与复苏分册 ),2005,3:30.

　　3 金泉英,徐莹.骶管阻滞联合浅全麻用于新生儿腹部手术的临床观察.中华麻醉学杂志,2002,21:313314.

　　4 杭燕南,庄心良,蒋豪,等主编.当代麻醉学.第1版.上海:上海科技出版社,2002.254269.

　　5 罗宝林，孙琳，刘延青.利多卡因氯胺酮合剂复合异丙酚全身麻醉在小儿手术的应用.河北医药，2009，31：1495.

　　6 马维根,王琛,袁志浩.氯普鲁卡因与利多卡因用于儿童硬膜麻醉的比较.上海第二医科大学学报,2002,22:343344.