瑞芬太尼用于小儿扁桃体腺样体手术中的麻醉体会

　　作者：张婧杰，周美英，姜全威，杨秀娟 作者单位：佳木斯大学第一附属医院麻醉科，黑龙江 佳木斯 154002

　　【摘要】目的：观察瑞芬太尼、芬太尼复合静脉麻醉用于小儿扁桃体腺样体切除时血流动力学变化和术后意识恢复的情况。方法:ASAⅠ～Ⅱ级，择期手术行扁桃体腺样体切除的患儿60例，年龄5～12岁，术前无特殊疾病，麻醉方法为气管内全麻。随机分为2组(n=30),其中第一组：丙泊酚-瑞芬太尼-顺苯磺酸阿曲库铵30例(I)，第二组：芬太尼-丙泊酚-顺苯磺酸阿曲库铵30例(II)，两组术中均用丙泊酚、瑞芬太尼持续泵入维持麻醉。于麻醉诱导前10min (T0)、麻醉插管时(T1)、手术开始时(T2)、扁桃体腺样体摘除时(T3)及拔管后10min(T4)个五个时点观测患者的血流动力学变化。结果:瑞芬太尼组与芬太尼组用于诱导插管时的血流动力血变化无统计学意义(P>0.05)，瑞芬太尼组与芬太尼组比较，瑞芬太尼组术后清醒时间、拔管后呼吸抑制数均低于芬太尼组，有统计学意义(P<0.05)。结论：瑞芬太尼用于小儿扁桃体腺样体手术时，即能达到抑制插管应激，维持术中镇痛作用，又有利于此类短小手术术后的拔管要求，术后快速清醒，呼吸抑制率低，麻醉效果佳，值得临床推广。

　　【关键词】 瑞芬太尼 芬太尼 丙泊酚 扁桃体 腺样体 手术 小儿

　　扁桃体腺样体摘除手术，患者多为小儿，该手术术程较短，术中扁桃体挤切，腺样体刮除时，疼痛刺激最强，在局麻下，小儿多不能配合，现临床上已多选择气管内全麻。气管内全麻既能保证患者的安全，又可以抑制术中不良反射，减少手术对患者的疼痛与恐惧，为相对安全的麻醉方式。由于术中刺激较强，要求术中能够有良好的镇痛效果;手术时间较短，要求麻醉后苏醒迅速、彻底;病房的条件所限，要求患儿在拔管后，自主呼吸恢复良好，要降低拔管后的再入睡率。因此在选择麻醉配伍上，显得尤为重要。本研究旨在探讨瑞芬太尼在小儿扁桃体手术中的运用价值，并与芬太尼进行对比。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　择期行扁桃体腺样体手术患儿手术60例，体重20～40kg,年龄5～12岁，ASAⅠ～Ⅱ级,术前检查排除心肺功能异常，无肝肾功能异常，无药物过敏史，无哮喘病史。

　　1.2 麻醉方法

　　入手术室后，常规行静脉穿刺输入0.9%氯化钠溶液1.5～2.0mL·kg-1·h-1，静脉缓慢注射硫酸阿托品注射液0.01mg·kg-1(目的：抑制腺体分泌及预防瑞芬太尼的降心率作用)。麻醉诱导前，常规给予地塞米松注射液5mg,用以减轻术后咽喉部及声门组织的水肿。瑞芬太尼组：麻醉诱导：静注咪达唑仑0.06mg·kg-1,待入睡后,静脉注射丙泊酚2.5mg·kg-1，同时静注顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg·kg-1,然后缓慢静注瑞芬太尼1μg·kg-1,静注时间≥1min;麻醉维持:以瑞芬太尼0.10～0.25μg·kg-1·min-1，丙泊酚150～250μg·kg-1·min-1，顺苯磺酸阿曲库铵1～2μg·kg-1·min-1静脉泵注，维持循环稳定。芬太尼组：麻醉诱导：静注咪达唑仑0.06mg·kg-1,待入睡后,静脉注射丙泊酚2.5mg·kg-1，同时静注顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg·kg-1,然后缓慢静注芬太尼2～3μg·kg-1;麻醉维持: 丙泊酚150～250μg·kg-1·min-1，顺苯磺酸阿曲库铵1～2μg·kg-1·min-1静脉泵注，维持循环稳定。面罩加压给氧3min后气管插管。由于瑞芬太尼半衰期较短，停药后，术后疼痛发生率较高，为了弥补这一缺点，在手术结束前15min给予曲马多2mg·kg-1静脉注射;手术结束后，给予阿扎司琼注射液0.2mg·kg-1防术发生恶心、呕吐。术毕停止瑞芬太尼和丙泊酚的输注。

　　1.3 　监测指标

　　对全组患儿围术期动态监测心电图(ECG),心率(heartrate，HR)，无创动脉压[收缩压(SBP)和舒张压(DBP)],肢端脉搏血氧饱和度(saturationofbloodoxygen，SpO2)，PETCO2,术中液体输入量，并对这些指标定时记录。记录麻醉过程中麻醉诱导前(T0)、麻醉插管时(T1)、手术开始时(T2)、扁桃体腺样体摘除时(T3)、拔管后10min(T4)这五个时间点的血压、心率、血氧的变化。术中瑞芬太尼、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵均采用静脉泵输注。术毕，患儿脱氧后SpO2>95%，PETCO2>50mmHg,唤之能睁眼，握手有力，能按指令行事后拔出气管导管。并开始记录患儿呼吸、意识恢复的时间;术毕至拔出气管导管的时间;观察并记录术后疼痛及24 h内发生恶心、呕吐的情况。

　　1.4 　统计学方法

　　计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用方差分析,组内比较采用配对t检验,计数资料采用χ2检验,采用SPSS11. 5统计软件进行统计分析。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 两组术后呼吸抑制，拔管时间比较

　　瑞芬太尼组与芬太尼组对比，两组麻醉过程均相对平稳，各个观察点血压、血氧变化无显著差异(P>0.05)，但心率变化明显;在术后呼吸抑制、拔管时间、术后疼痛比较，瑞芬太尼组明显优于芬太尼组(P<0.05，见表1)。表1 两组术后呼吸抑制，拔管时间比较(略)

　　2.2 麻醉药用量

　　本组瑞芬太尼用量为(0.20±0. 07)μg·kg-1·min-1,丙泊酚停止泵入(2.3±0.88)min患儿呼吸恢复,停药(6.5±3.3)min患儿意识恢复,完全清醒[呼之睁眼,能准确完成指令性动作,Ramsay评分(1～3分)]的时间为(11.6±8.1)min,同时拔出气管导管。

　　3　讨论

　　瑞芬太尼是一种新型的u阿片受体激动剂，主要经血液和组织中的非特意性的胆碱酯酶代谢。瑞芬太尼除对u受体有亲和力外，对k，受体也有弱的亲和力[1]国内外已有很多瑞芬太尼，丙泊酚全凭静脉麻醉于门诊短小手术麻醉的报道[2,3]。丙泊酚是速效，短效的静脉麻醉药，用于短小手术时苏醒迅速。瑞芬太尼是新型合成的u阿片受体激动剂，具有起效快，消除快，持续输入半衰期短，长时间输入无蓄积的特点。瑞芬太尼诱导和术中大量应用不影响术后苏醒，并且其代谢不受肝肾功能的影响[1，4]丙泊酚，瑞芬太尼合用时丙泊酚镇静和抗呕吐效应及瑞芬太尼的强止痛效果降低了两者的需要量，也减少了围手术期的副作用，因而认为是一种可控性好的麻醉技术[5]。瑞芬太尼、丙泊酚复合麻醉能很好地满足小儿扁桃体和腺样体切除术的要求,麻醉可控性强,术中血流动力学平稳,术后意识恢复迅速、完善,术后恶心呕吐发生率低。术后疼痛控制较满意,这与手术结束前应用曲马多有关;曲马多治疗剂量不产生呼吸抑制作用[6],同时又不影响苏醒,患儿满意度高。该麻醉方法值得在小儿手术中推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]盛娅仪，徐振邦.瑞芬太尼的药理学和临床应用[J].中国新药与临床杂志，2001，3:142146

　　[2]余卫峰主编.麻醉与复苏新论[M].上海：第二军医出版社，2001，6：17-22，2429

　　[3]王若松主编.静脉麻醉与药物输注学[M].北京：人民军医出版社，2001，10：4455，135149，206216

　　[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.主编.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社2003，11:167179,190191

　　[5]Glass PSA,shafer SL,Reves JG.Intravenous drug delivery system.In:Miller RDsed.Anesthesia[M].5th edu.Neu York:Churchill Livingstone,2001，377411

　　[6]庄心良，曾因明，陈伯銮.主编.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2003，11:532533