不同浓度芬太尼对剖宫产病人术后硬膜外镇痛作用的比较
发表时间：2010-11-09 浏览次数：455次
作者：王贤裕, 胡 云, 朱 涛, 刘菊英 作者单位：郧阳医学院附属太和医院麻醉科，湖北 十堰 442000
【关键词】 剖宫产病人
剖宫产病人术后通常采用硬膜外镇痛，即用一定浓度的局部麻醉药与麻醉性镇痛药连用。临床上通常采用0.125%的布比卡因与一定浓度的芬太尼合用，不同作者报道芬太尼浓度有很大差异[1~5]。但用何种浓度的芬太尼较为合适，尚无详细研究报道。作者对此进行临床观察。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择80例ASAⅠ~Ⅱ级、择期或急诊孕足月行剖宫产患者,年龄22~31岁。根据芬太尼浓度不同随机分为四组，每组20例。所有病人术前检查心电图、血常规及肝肾功能正常。各组产妇在年龄、身高、体重、孕周等方面无统计学差异。
1.2 麻醉方法 所有产妇选择L1~2椎间隙硬膜外穿刺，向头侧置管4 cm。术中用2%利多卡因维持麻醉，麻醉平面控制在T6以下。凡术中麻醉效果欠佳者放弃术后硬膜外镇痛。
1.3 镇痛方法术毕连接一次性镇痛泵(Accufuser Plus)2 ml/h。配方为0.125%布比卡因+芬太尼+0.9%生理盐水共100 ml。根据芬太尼浓度不同随机分为A、B、C、D四组：芬太尼浓度分别为2 μg/ml、4 μg/ml、6 μg/ml、8 μg/ml。
1.4 观察项目 术后专人随访48 h，分别于术后6 h、12 h、24 h、48 h观察并记录：①采用视觉模拟评分法(VAS)对镇痛效果进行评估(0为无痛，10为剧痛)，同期记录VAS值;②术后24 h镇静评分∶1完全清醒;2嗜睡;3闭眼，对命令有反应;4闭眼，对轻度的物理刺激有反应;5闭眼，对轻度的物理刺激无反应;③下肢肌力;④恶心、呕吐情况。
1.5 统计学处理计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS10.0统计软件进行分析，组间比较采用单因素方差分析并以LSD法比较两两差异。计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有显著性。
2 结果
镇痛效果B、C、D组明显优于A组，并且随着芬太尼浓度增高，VAS评分有下降趋势，但B、C、D组之间并无显著差别。四组病人术后镇痛效果(VAS评分)见表1。表1 四组病人术后镇痛效果比较 镇静效果及并发症在术后24 h，C、D组镇静效果强于A、B组。在术后48 h内，B组有1例，C组有2例，D组有4例病人发生恶心呕吐;术后C组有2例,D组有3例病人诉单侧肢体麻木，肌力减退,但在统计学上无明显差别。见表2。表2 镇静效果及并发症
3 讨论
良好的术后镇痛有利于病人的休息和恢复，减少术后并发症的发生。剖宫产病人术后的切口疼痛和宫缩疼痛，在手术后48 h内最为剧烈。因此，术后镇痛在剖宫产病人术后得到广泛的应用。剖宫产术后通常采用硬膜外自控镇痛。现在常用的硬膜外自控镇痛方法为低浓度局麻药与小剂量阿片类镇痛药合用，其机理在于局麻药阻滞感觉神经传导和阿片类镇痛药与脊髓背角阿片受体相结合，目的是达到协同相加作用，减少相互剂量，减少副作用，但吗啡术后镇痛的副作用目前仍是影响临床应用的问题[4]。因此，国内大多选择芬太尼作为硬膜外自控镇痛的辅助用药。但不同作者报道芬太尼浓度有较大差异，从2 μg/ml到10 μg/ml不等[1~5]。在本次观察中，发现随着芬太尼浓度增高，VAS评分随之下降，但在B、C、D组之间并无显著差别;在术后48 h内，B组有1例，C组有2例，D组有4例病人发生恶心呕吐，可能与术中上胃管有关，但也不能完全排除芬太尼的副作用;术后C组有2例,D组有3例病人诉单侧肢体麻木，肌力减退，未行特殊处理，随访2至3 d后消失。尽管不良反应在统计学上无明显差别，但随着芬太尼浓度增高有增高趋势。因产科手术后常规保留导尿管，本次没有观察尿潴留情况，在拔出导尿管后均无尿潴留发生。另外，只有当VAS大于4后才需要增加镇痛药的用量或加用其他镇痛药[6，7]，因此本组病人均没增加或使用其他镇痛药。本研究发现即使应用较大浓度的芬太尼也不能达到完全无痛(VAS为0)状态，说明在剖宫产术后的切口疼痛和宫缩疼痛过程中，除了阿片类受体参与外,可能还有其他受体和神经递质参与。到底有哪些神经递质参与了分娩痛,目前仍不十分清楚[8]。因此，不应该过分加大阿片类药物的用量，必要时与其他药物合用，以达到最佳镇痛效果，否则可能产生相应的不良反应。我们认为对于剖宫产病人术后硬膜外自控镇痛采用0.125%布比卡因复合4 μg/ml芬太尼的浓度较为合适。
【参考文献】
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