小剂量氯胺酮用于星状神经节阻滞治疗偏头痛的临床观察

　　作者：胡云,王贤裕 秦成名, 刘菊英, 傅南安 作者单位：郧阳医学院附属太和医院麻醉科，湖北 十堰 442000

　　【关键词】 星状神经节阻滞

　　星状神经节阻滞(Stellate Ganglion Block，SGB)在疼痛治疗中较为常用,是治疗多种头面部疼痛和自主神经功能紊乱等疾病的有效手段。我科疼痛门诊自1992年初~2002年底，采用不同药物组合治疗偏头痛50例，效果满意，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 患者50例，男性16例，女性34例;年龄22～65岁。主诉头疼，影响日常工作、生活和学习，其它疗法效果欠佳。全部病例已排除高血压、冠心病、糖尿病、颅内占位及脑血管畸形等器质性疾病，病程1~15月不等，均确诊为偏头痛。偏头痛的诊断采用1988年国际头痛委员会(International Headache Society, IHS)制订的偏头痛诊断标准[1]。

　　1.2病人分组 根据病人就诊顺序不同,随机分为A、B两组,采用不同配方行SGB。A组：2%利多卡因4 ml、VitB6 50 mg、VitB12 500 μg、曲安奈德2 mg(首次加倍),用生理盐水稀释至8 ml。B组：2%利多卡因4 ml、VitB6 50 mg、VitB12 500 μg、曲安奈德2 mg(首次加倍)、盐酸氯胺酮10 mg，用生理盐水稀释至8 ml。两组患者在年龄、性别、病程等方面差异无显著性。

　　1.3阻滞方法病人去枕仰卧、肩部垫一薄枕。操作者站在病人患侧，皮肤常规消毒。采用气管旁接近法，即在胸锁乳突肌前缘和气管旁，胸锁关节上方约2横指处，用左手食指、中指尖端将气管和食管推向内侧，而将胸锁乳突肌和颈总动脉推向外侧。用5号针头垂直刺入，针尖抵达颈7横突，退针少许(2~4 mm)回抽无血或脑脊液后将药液缓慢注入。阻滞成功的标志为注药侧出现Horner综合征[2,3]。所有病例均1次穿刺成功。每周治疗2次，间隔3~4 d，6次为一个疗程。

　　1.4疗效判定疗效判定标准根据治疗后偏头痛情况分为四级。Ⅰ级(优)：治疗后完全无头痛且随访1年无复发;Ⅱ级(良)：治疗后基本无头痛发作，劳累紧张后有轻度不适，休息后好转;Ⅲ级(差)：治疗后头痛症状减轻，发作间期延长，服用少量镇痛药有效;Ⅳ级(无效)：治疗后头痛无好转，放弃治疗。

　　1.5统计学处理采用SPSS11统计软件进行分析，计数资料用Pearson卡方检验。P<0.05为差异有显著性。

　　2结果

　　治疗过程中观察到，所有病人在注药后出现Horner综合征，表现为同侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷，鼻塞，眼结膜充血，面色微红，面部无汗等。B组病人平均疗程较短，为8~12次基本痊愈，而A组平均疗程为14~16次，症状消失缓慢。两组患者的疗效见表1。表1 两组患者疗效的比较1注:▲与A组相比，P<0.05

　　3 讨论

　　星状神经节(stellate ganglion,SG)是由颈下交感神经节与第一胸交感神经节互相融合或彼此靠近所形成。近年来，有关SGB作用机理的研究较多。一般认为SGB具有中枢和外周两方面作用[2~6]：其中枢作用是通过调节下丘脑使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常;其外周作用则是阻滞部位的节前和节后纤维的功能受到抑制，交感神经支配的血管运动、肌肉紧张、痛觉传导也受抑制。通过上述作用可使病人抗病能力增强，患病区域血循环改善，促进局部炎性渗出物和致痛物质的吸收，组织新陈代谢增强，从而阻断了疼痛-肌肉组织缺血-疼痛的恶性循环。

　　目前关于偏头痛的发病机制仍未完全清楚。一般认为偏头痛为神经血管功能障碍，与血管舒缩失调有关：头痛发作前血管收缩，局部血流减少，而头痛期血管则扩张，局部高血流灌注[1]。我们选择这种药物配方，考虑到维生素B类有神经营养功能;曲安奈德为长效皮质类固醇激素，可降低机体的应激反应，提高疼痛阈值，减少疼痛物质的释放，从而发挥全身性镇痛作用;同时使利多卡因的神经阻滞作用得到充分发挥，延长镇痛作用时间，降低血管对胺类物质的敏感性。

　　氯胺酮作为全麻药和短效镇痛药，应用于临床已有30余年的历史。氯胺酮是N-甲基-D-天门冬氨酸(N-methyl-D-aspartate, NMDA)受体非竞争性拮抗剂，同时还可作用于多种受体系统：它可作用于N型和M型胆碱能受体;与μ、κ、δ阿片受体相互作用;与单胺类和电压敏感性Ca2+通道相互作用;另外，氯胺酮还可通过作用于神经纤维上的离子通道发挥局部麻醉药的作用[7~9]。氯胺酮的镇痛效应绝大部分是通过对NMDA受体和阿片受体的拮抗而发挥作用[9]。本研究结果也证实：在B组复合液中加入小剂量氯胺酮(10 mg)对偏头痛的疗效较A组好，平均疗程较A组短，可能与氯胺酮的上述作用有关。

　　SG周围组织结构复杂，给临床穿刺带来一定难度[10]。由于进针注射部位较深并接近胸膜、肺尖、大血管等，故应避免进针过深，以防穿破胸膜、肺组织而致气胸或血气胸;同时避免损伤颈部血管、防止引起局部血肿或误将药液注入血管引起毒性反应。另外，SGB还有引起喉返神经、膈神经麻痹的可能，因此注药后应密切观察病人反应。避免同时行双侧SGB。

　　本研究证实SGB阻滞伍以小剂量氯胺酮,其疗效及平均疗程均明显优于传统的的阻滞药物配方,其机制还有待研究。总之，小剂量氯胺酮,用于SGB可能是今后治疗偏头痛的有效方法之一。

　　【参考文献】

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　　[10] 王贤裕,王清秀,罗 超,等.星状神经节阻滞对家兔呼吸循环功能影响的初步观察[J].郧阳医学院学报,2000,19(2):74-76.