气道高反应性患者在双腔支气管插管单肺通气期间氨茶碱泵注的临床观察

　　作者：邢珍 王丽 袁明霞 李福龙 赵永泉 作者单位：075000 河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院麻醉科

　　【摘要】 目的 观察气道高反应性患者在双腔支气管插管单肺通气(OLV)期间氨茶碱泵注的临床效果。方法 选择行肺癌手术患者76例，男66例，女10例;年龄45～75岁;体重46～74 kg;ASAⅠ～Ⅱ级。麻醉诱导后双腔支气管插管，微量泵持续泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射维库溴铵、芬太尼维持麻醉。侧卧位后记录右肺通气气道压，分别于麻醉前(入室未吸氧)，双肺通气15 min，OLV 20、60 min桡动脉、中心静脉抽血测血气分析。OLV期间出现高气道压，血氧饱和度(SpO2)持续下降病例给予氨茶碱50 mg入壶，静脉泵注氨茶碱0.2 g+0.9%氯化钠溶液50 ml,50 ml/h。结果 76例患者中有17例(占22.4%)出现高气道压和SpO2降低。17患者OLV期间常规静脉泵注氨茶碱。17例患者与双肺通气(TLV)时比较,OLV时动脉血氧分压(PaO2)均明显下降,气道峰压(Ppeak)明显升高，二氧化碳分压(PaCO2)上升(P<0.05)。应用氨茶碱OLV 60 min Ppeak明显下降，PaO2上升，PaCO2下降(P<0.05)。结论 肺癌合并感染患者在OLV期间出现高气道压和低氧血症，警惕出现支气管痉挛。静脉泵注氨茶碱是安全有效的治疗方法。

　　【关键词】 肺通气;肺肿瘤;气道高反应;血气分析;呼吸力学

　　Effects of aminophylline infusion on airway pressure during doublelumen endotracheal intubation and one lung ventilation in lung cancer patients with airway hyperreactivity XING Zhen,WANG Li,YUAN Mingxia,et al.Department of Anesthesia,The First Hospital of Hebei North College,Zhangjiakou 075000,China

　　【Abstract】 Objective To investigate the effect of aminophylline infusion on airway pressure during doublelumen endotracheal intubation and onelung ventilation in patient with airway hyperreactivity.Metheds The seventysix ASA Ⅰ～Ⅱ patients (66 males and 10 females) aged 45～75y, weighing 46～74kg,who underwent elective lung cancer resection, were enrolled in the study.All the patients were complicated with pulmonary infection.The leftsided doublelumen tube was inserted after induction of anesthesia and correct placement was confirmed by fiberoptic bronchoscopy, the patients were mechanically ventilated. The ventilation conditions were FiO2=100%, VT=8 ml/kg, I∶E=1∶2,f=15bpm during OLV. The anesthesia was maintained with continuous infusion of propofol supplemented with intermittent i.v.boluses of fentanyl and vecuronium.The MAP, HR, ECG,CVP,airway pressure were continuously monitered during anesthesia. Arterial blood gases were analyzed before induction of anesthesia,15min after twolung ventilation,20min and 60min after OLV. The patients with airway hyperreactivity and lower SpO2 were infused with aminophylline 0.2g+physiological salt solution 50ml, 50ml/h.Results 17 (22.4%) of 76 patients appeared high airway pressure and lower SpO2 during OLV.As compared with that during TLV, PaO2 was significantly decreased,however, Ppeak was significantly increased during OLV,and PaCO2 were significantly increased (P<0.05). 60min after they were infused with aminophylline,Ppeak was significantly decreased,however, PaO2 was significantly increased,and PaCO2 was significantly decreased (P<0.05).Conclusion The patients with lung cancer complicated by pulmonary infection appear high airway pressure and hypoxemia during OLV,which may suggest that the patients might occur bronchospasm.The intravenous infusion with aminophylline is an effective and safe way.

　　【Key words】 pulmonary ventilation; lung neoplasms; airway hyperreactivity;blood gas analysis;respiratory mechanics

　　单肺通气(onelung ventilation,OLV)可引起肺内分流增加和PaO2降低等病理生理反应，发生率达9%～27%[1]。肺癌患者由于癌肿阻塞支气管，排痰不畅，肺组织很容易感染，多数是气道高反应性患者。这类患者和常人相比OLV期间出现的低氧血症机制是否相同,以及通常针对肺内分流采取的措施是否有效,有待进一步研究。本研究针对这类患者的特点，在OLV期间采用氨茶碱持续泵注的治疗方法，有效地缓解了低氧血症的发生，为胸科手术的麻醉管理提供理论依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2007年12月至2009年6月我院行肺癌手术患者76例,男66例，女10例;年龄45～75岁;体重46～74 kg;ASAⅠ～Ⅱ级。所有患者术前胸CT有肺部感染病灶或纤维支气管镜检查病变部位及周围有充血水肿等感染病灶。所有病例双腔支气管插管(左型)，男F 37～39，女F 35～37;插管深度男28～33 cm,女24～31 cm。排除条件：术前合并严重心脑血管、肝、肾疾病，肺功能检查中度以上异常、FEV1/FVC<65%者;过度肥胖或合并哮喘患者;开胸后、术中、膨肺后发现双腔管位置不正确，需要调整的病例;气道分泌物、痰较多，OLV侧有气道阻塞的病例。

　　1.2 方法 麻醉前30 min肌内注射东莨菪碱0.3 mg。入室后开放两条外周静脉，局麻下置入桡动脉测压管。诱导给予咪唑安定0.05 mg/kg,芬太尼5 μg/kg, 丙泊酚1.5～2 mg/kg,维库溴铵0.1 mg/kg,诱导后支气管插管，根据患者性别、身高、体重、术前胸部CT和纤支镜检查、术式及临床经验选择Robertshaw双腔管左型管，纤维支气管镜检查确认双腔管位置正确后接Primus麻醉机(Drager公司，德国)控制呼吸，呼吸频率10～12次/min,潮气量10 ml/kg,维持呼气末CO2分压(PETCO2)在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。微量泵持续泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射维库溴铵、芬太尼维持麻醉。插管后行右颈内静脉穿刺置管，深度13～15 cm。OLV期间出现高气道压，SpO2持续下降病例给予氨茶碱50 mg入壶，静脉泵注氨茶碱0.2 g+0.9%氯化钠溶液50 ml,50 ml/h。

　　所有患者为左或右侧卧位，OLV参数设定为：潮气量8 ml/kg，呼吸频率15次/min[2]，吸︰呼=1︰2，吸入氧浓度为100%。

　　1.3 监测 应用多功能监护仪(Drager公司)连续监测有创血压(ABP)、心电图(ECG)、HR、SpO2、PETCO2、气道峰压(Ppeak)，开启ST段分析，间断测定中心静脉压(CVP)。插管后分侧吸痰，侧卧位后记录单肺通气侧气道压。气道压大于25 cm H2O持续10 min为高气道压，记录发生高气道压的患者数，并计算发生率。分别于麻醉前(入室未吸氧)，双肺通气15 min，OLV 20 min，OLV 60 min桡动脉测血气分析。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 76例患者中有17例(22.4%)出现高气道压和SpO2降低。17例患者OLV期间常规静脉泵注氨茶碱。

　　2.2 17例患者与双肺通气时比较,OLV时动脉血氧分压(PaO2)均明显下降,Ppeak明显升高，二氧化碳分压(PaCO2)上升(P<0.05)。应用氨茶碱OLV 60 min Ppeak明显下降，PaO2上升，PaCO2下降(P<0.05)。见表1。

　　2.3 所有患者在应用氨茶碱期间ABP、ECG、HR、CVP等变化不明显。

　　3 讨论

　　目前普遍认为炎症是导致气道高反应性(airway reaction

　　表1 肺癌合并感染患者应用氨茶碱前后各指标的变化n=17,±s

　　指标麻醉前双肺通气15 minOLV 20 minOLV 60 min

　　SpO2(%)95.4±2.0100.089.8±1.7*95.5±1.5#

　　Ppeak(cm H2O)16.4±2.029.5±4.4*22.6±2.4*#

　　PaO2(mm Hg)84±9416±5883±11*161±89#

　　PaCO2(mm Hg)39±440±547±6*41±5#

　　注：与双肺通气15 min比较，*P<0.05;与OLV 20 min比较,#P<0.05

　　higher,ARH)最重要的机制之一。肺癌患者由于癌肿阻塞支气管，排痰不畅，肺组织很容易感染，术前抗菌治疗效果不佳,多数是ARH患者，这类患者在麻醉过程中很容易气道痉挛。研究表明术中支气管痉挛的的发生率主要与气管插管有关[3]。气管插管可使副交感神经节后纤维释放已酰胆碱增多，导致支气管痉挛[4]。双腔支气管导管粗，骑跨隆突，深入主支气管，对气道的机械刺激强烈，气道痉挛的发生在所难免。更不能忽视的是肺癌患者男性多吸烟，女性患者多数有被动吸烟史，研究表明抽烟患者麻醉诱导时出现喘鸣的发生率为8%，出现支气管痉挛的相对危险度是不抽烟人群的5.6倍[4]。

　　气道压的高低是反映通气阻力的重要指标，Ppeak是肺充气时最高的气道压力，它与VT、I∶E、氧流量、气流速度及气道阻力等有关，在其保持恒定及气道通畅的情况下，Ppeak的高低可精确反映气道阻力。Cohen等[5]认为Ppeak超过40 cm H2O是管端错位的指征，而Slinger[6]认为单肺通气期间Ppeak小于45 cm H2O则提示管端位置正确。所以不排除已正确到位的双腔管，因改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位导致OVL高气道压。本研究过程中，有3例发生类似情况，其中1例患者满口无牙双腔管不好固定被术者用手剥离肺脏时推出1 cm。气道压急剧增高，达42 cm H2O。通气侧肺涨满使纵隔推向对侧，SpO2逐渐下降，血压下降，及时调整管端位置才转危为安。这些病例已被排除。本研究高气道压患者在应用氨茶碱前后至气道压下降对双腔管的位置未做任何调整，可以排除由于管端错位导致的气道压增高和肺顺应性下降，并进一步证实确实存在气道痉挛。

　　OLV期间出现低氧血症，目前采取的措施通常采用通气侧添加5 cm H2O 呼气末正压通气(PEEP)[7]，若存在着气道痉挛导致小气道关闭，使有灌注的肺泡通气不足，严重者出现气体储留和自身呼气末正压(autopeep),胸腔过度扩张而顺应性下降，此时用PEEP改善缺氧会适得其反，所以通常针对肺内分流采取的措施效果不佳。本研究表明纠正OLV期间出现的低氧血症要全面分析，对症治疗。

　　氨茶碱是常用的解痉平喘药，采用微量泵静推氨茶碱能精确控制及调整氨茶碱在单位时间内的输入速度和给药剂量，使药物的血浓度长时间维持在有效浓度范围内，且不良反应小。在氨茶碱治疗期间患者血流动力学稳定。

　　综上所述，肺癌合并感染患者在OLV期间出现高气道压和低氧血症，警惕出现支气管痉挛。静脉泵注氨茶碱是安全有效的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 卢丽雅，叶靖，欧阳葆怡.单肺通气模式对阻塞性通气障碍患者气道峰压，氧合作用及肺内分流的影响.河北医药，2009，31：1033.

　　2 陈锋,刘勇,张宗泽,等.开胸术病人不同参数单肺通气的效果.中华麻醉学杂志,2006,26:795797.

　　3 Kasaba T,Suga R,Matsuoka H,et al. Comparison of epidural anesthesia and general anesthesia for patients withbron chialasthma.Masui,2000,49:11151120.

　　4 Habre W,Scalfaro P,Sims C,et al.Respiratory mechanics during sevoflurane anesthesia in children with and without asthma. Anesth Analg,1999,89:11771181.

　　5 Cohen E,Nemura R,Urushibara R,et al.Bronchial cuff pressure change caused by leftsided doublelumen endobronchial tube displacement.Can J Anaesth，2000,47:775779.

　　6 Slinger P.New trends in anesthesia for thoracic surgery including thoracoscopy.Can J Anaesth，1995,42:7784.

　　7 徐启明主编.临床麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社,2005.206.