舒芬太尼对全麻患者气管插管时血流动力学、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素的影响

　　作者：杨建刚,杜文涛 作者单位：商洛市商州区人民医院,陕西 商洛 726000;武警陕西总队医院,陕西 西安 710054

　　【摘要】目的：观察舒芬太尼对全麻患者气管插管时血流动力学、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素的影响。方法：选择择期行全身麻醉手术的患者68例，随机分为两组，Ⅰ组(n=34)用舒芬太尼诱导，Ⅱ组(n=34)用芬太尼诱导。分别记录诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min (T4)、插管后5 min(T5)各对应时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)以及T0、T1、T2、T4、T5对应时点的血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)数值。结果：两组的SBP、DBP、HR T1与T0比较均有明显下降，差异有特别显著性(P<0.01)。Ⅰ组SBP、DBP、HR在T2、T3、T4、T5与T0比较无明显变化(P>0.05)。Ⅱ组SBP、DBP、HR在T2、T3、T4与T0比较有大幅上升，与Ⅰ组比较亦有大幅上升，差异有显著性(P<0.01或P<0.05)。Ⅰ组患者T2、T4、T5与T0比较E、NE差异不明显(P>0.05);Ⅱ组患者T2、T4、T5较T0均明显升高，且显著高于Ⅰ组，差异有显著性(P<0.01或P<0.05)。结论：舒芬太尼在全麻患者气管插管时血流动力学稳定，对血浆肾上腺素、去甲肾上腺素的影响小，能有效的抑制气管插管时引起的应激反应。

　　【关键词】 舒芬太尼 气管插管 血流动力学 血浆肾上腺素和去甲肾上腺素 应激反应

　　Effects of Sufentanil on Hemodynamics and Epinephriine and Norpinephine　During Induction of General Anesthesia

　　YANG Jian-gang,DU Wen-tao

　　(The People's Hospital of Shangzhou,Shang luo,Shanxi 726000,China;The Chinese People's Armed Police Force Shanxi Corps Hospital,Xi'an,Shanxi 710054 China)

　　Abstract:Objective Observation the effects of Sufentanil on hemodynamics and Epinephriine(E)and Norpinephine(NE)during induction of General anesthesia.Methods Sixty-eight patients were randomized to two groups:Sufentanil group (groupⅠ n=34) and fentanyl group (group Ⅱn=34). systolic pressure(SBP), diastolic pressure (DBP),heart rate (HR) were recorded respectively at the times of before anesthesia(T0), after anesthesia(T1), intubation(T2),1 min after intubation(T3), 3 min after intubation(T4), 5 min after intabation(T5). E, NE were recorded respectively at the times of T0, T2, T4, T5. Results SBP, DBP and HR were significantly lower in all patients at T1 compared with T0. SBP, DBP, HR ofgroupⅠ were shown no significant difference during T2,T3,T4,T5 compared with T0. SBP, DBP, HR of)groupⅡwere significantly higher during T2, T3,T4,T5compared with T0,and significantly higher compared with groupⅠ too.E, NE of group Ⅰwere shown no significant difference during T2,T4,T5 compared with T0.E, NE of groupⅡ were significantly higher during T2,T4 compared with T0, and significantly higher compared with groupⅠ too.Conclusion The values of hemodynamics and Epinephriine and Norpinephine will not be effected during the process of the induction of general anesthesia with sufentanil. And can effectively inhibits the stress response during intubation.

　　Key words: Sufentanil;Induction of general anesthesia;Hemodynamic;Epinephriine;Norpinephine;Stress response

　　气管插管、切皮、探查等伤害性刺激均可引起机体应激反应，以交感-肾上腺素髓质系统尤为活跃，表现为交感神经系统兴奋和应激激素分泌增加，引起心率增快、血压上升。血流动力学变化是应激反应的间接表现，而儿茶酚胺分泌浓度的变化，可作为直接的监测指标。维持全麻诱导期间适当的应激反应、血液动力学稳定一直是临床麻醉研究的重要课题。为了有效减少这种危险性，我们应用舒芬太尼替代芬太尼进行静脉诱导，观察到血浆儿茶酚胺的变化较小，有效减轻了全麻患者气管插管的心血管反应。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 选择ASAI级～II级择期行全身麻醉手术的患者68例，年龄18岁～65岁，体重42 kg～68 kg。符合以下肝、肾和心血管疾病，未长期服用阿片或苯二氮草类药物，无药物成瘾史，无内分泌疾病史，无糖尿病史。随机分为两组，Ⅰ组(n=34)用舒芬太尼诱导，Ⅱ组(n=34)用芬太尼诱导，其余诱导用药和量两组相同。

　　1.2 麻醉方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg。入室后开放静脉。面罩吸氧3 min后开始诱导，全麻诱导应用咪唑安定0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg(Ⅰ组)或芬太尼3 μg/kg(Ⅱ组)、仙林0.1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg分别静脉推注后行气管插管，插管均要求在30 s内一次完成。

　　1.3 监测指标　入手术室后即用PHLIPS MP20型多功能监护仪连续监测收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)，静息10 min，诱导前记录三次，取平均值作为基础对照。分别记录诱导前(T0)、诱导后(T1)、插管即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、插管后5 min(T5)各对应时点的收缩压SBP、DBP、HR。在T0、T1、T2、T4、T5对应时点抽取四肢静脉血或颈内静脉血(已置颈内静脉管者)，采用电化法测定血浆中去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平，并记录数值。

　　1.4 统计方法 所有数据采用SPSS11.0软件进行处理。数据以均数±标准差表示，组间及组内的计量数据用t检验，以P<0.05认为差异有显著性。

　　2 结果

　　两组病人的一般资料如年龄、性别、体重、身高、疾病种类、手术方式、其他诱导用药种类和药量差异无显著性(P>0.05)。实验过程中两组患者均无心律失常及显著的ST-T段改变，均无脑血管意外。

　　血流动力学变化(见表1)：两组患者T1与T0比较SP、DP、HR均有明显下降，差异有特别显著性(P<0.01)。Ⅰ组在T2、T3、T4各对应时点与T0比较SP、DP、HR无明显变化，差异无显著性(P>0.05)。Ⅱ组T2、T3、T4与T0比较SP、DP、HR有大幅上升，与Ⅰ组比较亦有大幅上升，差异均有显著性(P<0.01或P<0.05)，两组T5与T0比较SP、DP、HR差异无显著性(P>0.05)。

　　3 讨论

　　口、咽、喉、气管神经分布丰富，全麻诱导气管插管时由于机械刺激该部位，会引起反射性交感―肾上腺系统兴奋，引起体内儿茶酚胺浓度迅速升高[1,2]，可诱发心肌缺血和严重心律失常[3]。置入喉镜是引起应激反应的主要原因，其反应以喉镜使用30 s～45 s时最为剧烈，持续约3 min～5 min[4]。气管内插管本身是引起血流动力学反应的主要原因[5]。气管插管反射所引起血压、心率骤升是全麻诱导的一个潜在的危险因素，对伴有心脑血管疾病患者危险更大，很容易导致严重并发症或意外，甚至死亡。

　　舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药,是目前作用于人体最强的麻醉性镇痛药。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻芬基衍生物芬太尼,尽管均属于纯μ受体激动剂，其理化性质与芬太尼相似，但在作用效应、受体亲和力、脂溶性、药代动力学、机体的清除及消减手术刺激引起的血流动力学紊乱方面具有很大差别[6,7]。本实验中两组患者的麻醉诱导药物仅是芬太尼与舒芬太尼的差别。从观察数据分析两组患者的血压、心率在麻醉诱导后均有不同程度的下降，这是因为异丙酚对心血管及呼吸功能有一定的抑制作用，用药后可引起血压和心率的明显下降，舒芬太尼、芬太尼因有交感神经抑制作用，也可使心率下降，两药合用可引起血压和心率的明显下降，尤其在单次大剂量应用时,即麻醉诱导后。由此可以看出在无刺激时舒芬太尼对心血管系统的抑制程度与芬太尼无差别，也可以认为麻醉深度相当。芬太尼组插管即刻起血压、心率均有大幅升高，与诱导后相比大部分有20%～35%的上升幅度，少数上升超过70%以上，5 min左右慢慢回落;而舒芬太尼组的血压、心率插管后虽有回升，但明显小于芬太尼组，并且与诱导前无明显差异。说明在同等强度刺激下舒芬太尼能更好地抑制气管插管等刺激，避免血压和心率大幅度增加，维持循环系统稳定。这与以下因素有关：舒芬太尼对μ1受体(镇痛)较μ2受体(呼吸抑制)有更高的选择性和激动作用[8,9]，与芬太尼相比能更好地抑制压力感受器的敏感性[10];舒芬太尼其脂溶性是芬太尼的2倍，更易透过血―脑脊液屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度;舒芬太尼与蛋白结合率较芬太尼为高，前者是92.5%，后者是84%，因此更多的药物通过与血浆蛋白结合进入组织中;Stahl等人[11～13]研究了一系列镇痛麻醉药的受体亲和力和药物效应之间的关系，发现舒芬太尼与受体的亲和力是芬太尼的12倍～27倍，理论上药物与受体亲和力强，其作用效应也强，舒芬太尼与芬太尼的效应比为5:1～10:1;舒芬太尼的起效时间短为2 min～3 min，而芬太尼为5 min～7 min;由于舒芬太尼具有高组织结合性及脂溶性，因此，机体清除该药物的速度较慢[14]，舒芬太尼镇痛持续时间为芬太尼的2倍。所以舒芬太尼应用后可产生强大的镇痛效果，在插管后的短时间内舒芬太尼较芬太尼的心血管反应明显稳定。在国外，舒芬太尼已经广泛应用于临床麻醉，尤其适用于心血管手术麻醉[6,15,16]。

　　临床观察研究中，控制麻醉诱导中的血压升高、心率加快就认为是减轻了应激反应是比较片面的。应激时神经系统的表达主要是通过交感―肾上腺髓质系统的作用。创伤数秒的体内儿茶酚胺释放立即增加，应激情况下肾上腺髓质分泌的E、NE比静息状态下可增加100倍左右，以满足代谢的需要[17]。本研究观察到舒芬太尼组血浆E、NE浓度变化在插管即刻及插管后各对应时点与诱导前无明显变化，而芬太尼组E、NE浓度分别平均增加40%、30%左右。说明舒芬太尼在气管插管时能够抑制儿茶酚胺类激素的分泌，抑制应激反应效应强于芬太尼。麻醉性镇痛药已被证明通过激活阿片受体，除调节伤害性感受外，还参与控制垂体和肾上腺髓质激素的释放和活动[3];还有人认为可能是孤束核以及第9和第10对脑神经富含阿片受体，药物与这些受体结合可抑制来自咽喉部的刺激[18]。舒芬太尼对μ受体(特别是μ1受体)的亲和力较强及难以离解，增加了对下丘脑的抑制作用，加强了抑制肾上腺髓质对儿茶酚胺的释放。芬太尼抗应应激反应的能力可能与伤害性传入刺激的强度有一定的关系，对应激反应的调控没有明显的量效关系，往往需与其他强效的麻醉药互补才能填补芬太尼的“封顶效应” [3]，抑制应激激素的分泌的作用较小，这与我们的观察结果相似。我们还观察到两组患者诱导后(T1)的E、NE与T0比较无明显变化，而血压、心率下降非常显著，可能与诱导药物直接作用于心血管系统亦有一定关系;另外芬太尼组SAP、DAP、HR在T5水平基本恢复至T0水平，但E、NE在T5还明显高于T0，即E、NE的变化落后于SAP、DAP、HR的改变，说明血压的变化受多种因素的影响，E、NE只是其中因素之一，这与李世忠等人报道的一致[19,20]。

　　有研究显示要达到等麻醉的效应，芬太尼用量是舒芬太尼的10倍，通常舒芬太尼与芬太尼的效应比是指镇痛效应，在等镇痛效应舒芬太尼的镇静及麻醉效应强于芬太尼。本研究证实与等效剂量的芬太尼相比，舒芬太尼具有更多的优点，包括起效更快， 镇痛作用强，手术应激引起的血流动力学及激素水平变化更小，安全性大等。舒芬太尼减轻全麻气管插管时应激反应、保持血流动力学稳定是通过其自身的突出优势来达到的，应用舒芬太尼进行全麻气管插管方法是比较安全的。

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