70岁以上高龄患者围术期麻醉剖析

　　作者：赵汝昌,岳庆云 作者单位：河津市人民医院,山西 河津 043300

　　【摘要】目的：分析总结高龄患者的临床麻醉资料160例，探讨高龄患者的麻醉特点，提高麻醉成功率。方法：选择ASAⅡ级～Ⅲ级高龄患者160例的临床资料，分别以低位硬膜外麻醉、气管内插管全麻两种麻醉方法，从高龄患者的生理、病理特点出发，探讨高龄患者的围术期麻醉处理的基本原则及特点。结果：手术结束，全部患者安全返回病房，术后1例死于急性心肌梗塞，1例死于充血性心力衰竭。结论：充分术前准备及评估，根据生理、病理特点，合理选择麻醉药物及麻醉方法，严密监测，及时处理，维护心、肺功能的相对稳定，就会提高高龄患者的麻醉成功率。

　　【关键词】 高龄患者 低位硬膜外麻醉 气管内插管全麻

　　70岁以上老年人由于体内多种脏器功能减退，代谢功能下降，且常伴有心、脑、肺及代谢障碍等疾病，对麻醉的耐受力及应激调节能力较差，给临床麻醉医师围术期的处理带来了极大的困难[1]。我科通过对近几年160例70岁以上高龄患者的临床麻醉处理进行总结，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例共160例，男95例，女65例，年龄为70岁～92岁。ASAⅡ级～Ⅲ级，其中脑出血5例，肺大泡切除5例，上消化道出血胃大部分切除3例，胃穿孔修补7例，食道癌切除2例，结肠癌切除5例，股骨颈骨折55例，前列腺肥大电切50例，腹股沟疝修补23例，复合伤5例，全部患者均伴有不同程度的内科疾病，其中合并两个系统或以上的疾病为95例，并存高血压、冠心病者75例，房室传导阻滞者12例，心律不齐伴房早房颤者25例，陈旧性心肌梗塞者5例，糖尿病者23例，老年性慢性支气管炎者20例，偏瘫者4例，肺心病者15例，伴心室室性早搏者15例。

　　1.2 术前准备 入院后均进行详细系统的体格检查及血常规、尿常规，血生化检查，拍胸部X光片，心电图，请内科会诊，协助治疗内科疾病。并对患者进行生理机能、麻醉分级的评估。

　　1.3 麻醉方法的选择 术前30 min肌注地西泮10 mg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉方法：其中65例选择低位硬膜外麻醉，局麻药选择低浓度、低容量给药法。95例患者选择气管内插管静脉复合麻醉或静吸复合麻醉。麻醉诱导用药：静注力月西0.04 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，维库溴铵0.08 mg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg或异丙酚1 mg/kg～1.5 mg/kg，待肌松完全(TOF的第4个刺激峰消失)时，经口常规气管内插管，均一次成功，插管在20 s内完成。术中麻醉维持，采用维库溴铵、瑞芬太尼、依托咪酯或异丙酚维持麻醉，静吸复合麻醉采用1.5%安氟醚、瑞芬太尼维持麻醉，机械控制通气。

　　1.4 监测指标 病人入室后，开放静脉通路，术中监测SBp、DBp、HR、R、SpO2、PETCO2、ECG。

　　2 结果

　　本组160例高龄患者，手术结束后，全部安全返回病房，术后1例合并高血压冠心病患者，因急性心肌梗塞，经抢救无效死亡。1例合并老年慢性支气管炎肺心病患者，因充血性心力衰竭死亡。其余患者术后经住院10 d～20 d均安全出院。

　　3 讨论

　　70岁高龄患者脏器储备功能下降，活力降低以及脏器功能的易损伤性，且合并有心、脑、肺及代谢等疾病，虽增强了手术及麻醉的风险，但围术期只要根据高龄患者的生理、病理特点，掌握药效动力和药代动力学特点及高龄患者的麻醉特点，合理进行术前评估，合理选择麻醉药物及麻醉方法，及时对症处理，就会大大提高麻醉的安全性。通过本组病例的麻醉处理，体会如下。

　　麻醉前要详细阅读病历、检查病人，积极治疗并存疾病，直接关系到麻醉的成败。合并有严重高血压病人应力求控制到160/100 mmHg，严重心肌缺血，心绞痛及心律失常者，术前药物治疗必须力求控制。术前长期应用阿斯匹林、α和β受体阻滞剂、钙通阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制药等，择期手术应停药1周～2周后进行。糖尿病患者术前空腹血糖维持在8.3 mmol/L(150 mg/dl)左右。

　　高龄患者中枢神经系统发生退行性改变，大脑萎缩、受体数目减少，导致了麻醉药品的药效动力学的改变。对麻醉药品如静脉麻醉药、吸入麻醉药、阿片类药物、肌松药的敏感性增高，吸入麻醉药MAC显著降低。因此，高龄患者麻醉期静脉麻醉药、阿片类及肌松药的用量应减少，吸入麻醉药的浓度应减小。

　　高龄患者硬膜外间隙变窄，结缔组织疏松，局麻药易扩散，同时脊神经根鞘局部血流减少，通透性增高、脱水，少量的局麻药即可达到满意的阻滞效果，本组采用低位硬膜外麻醉，选用低浓度、低容量的局麻药，取得满意麻醉效果，同时对血流动力学影响较小。因此，高龄患者选硬膜外麻醉时，应选低浓度、低容量局麻药，既可取得满意效果，又增加了病人的安全性。

　　高龄患者呼吸储备功能 降低，肺活量及有效交换量减少，残气量增多，呼气时相延长，通气阻力增加，造成通气/血流比例失调，肺内分流增多，常存在着潜在的缺O2及CO2潴留，特别是合并慢性支气管炎和肺心病的患者。因此高龄患者术前应训练深呼吸及咳嗽、改善呼吸功能，对有肺部疾患者，应积极用药物治疗，并作肺功能的评估。对呼吸功能较差的病人麻醉选择气管内插管全麻以利于组织的氧供和CO2的排出，麻醉期间应监测SpO2和PETCO2。使用吸入麻醉的患者，由于残气量的增多及交换量的减少，使吸入麻醉药的排泄减慢。麻醉结束时应多次换气，以促进残余量的排出。

　　高龄患者心脏储备功能及自主神经的兴奋性降低，CO及CI下降，且常合并高血压、冠心病及心律失常。麻醉期间要监测PaO2、ECG和血流动力学，防止心肌缺血及心律失常的发生。对合并高血压、冠心病的患者，我们本组病例选择气管内插管全麻，诱导期及麻醉期选用艾司洛尔复合异丙酚，二者结合降低了心脏的前后负荷，扩张冠状动脉，增加心肌的血供，又减慢心率，降低心肌氧耗，术中可防止心肌缺血的发生。窦性心动过缓及传导阻滞者禁用艾司洛尔。对合并心律失常的患者，麻醉期间根据ECG的监测结合血流动力学的变化，及时分析治疗，单纯性室上心动过速可选用艾司洛尔治疗，室上性心动过速合并房颤者，选用维拉帕米，室性心动过速者选用利多卡因，难治的室速室颤者可选用溴苄胺。药物治疗无效的室颤，可选用电击除颤。

　　高龄患者肝肾功能明显下降，而大多数麻醉药物主要经肝脏的生物转化代谢，经肾脏排泄。这导致了麻醉药品的药代动力学发生改变，使麻醉药品代谢及排泄减慢，延长了麻醉药品的消除半衰期。因此高龄患者应选用短时效的麻醉药物。另外高龄患者肝肾功能下降，血浆胆碱酯酶活力降低，去极化肌松药的用量应减少，非去化肌松药应选用经Hoffman消除的阿曲库铵或维库溴铵。

　　高龄患者内分泌功能减退，其分泌的激素不能满足机体的需要，从而降低了患者对手术及麻醉的耐受性。麻醉期间易出现皮质功能低下现象，如低血压、心动过缓，特别是应用静脉醉药依托咪酯、异丙酚时，因二药均可抑制肾上腺功能的分泌，使体内皮质激素分泌更进一步减少，易引起严重低血压。麻醉期间可静注5 mg～10 mg地塞米松以预防，高血压、糖尿病患者禁用。合并糖尿病的高龄患者，血浆蛋白减少，使游离型硫喷妥钠浓度增高，小剂量的硫喷妥钠即可引起循环功能的衰竭，导致严重低血压，应禁用。可小剂量的选用依托咪酯。

　　高龄患者血管内膜损伤变性，粥样改变，使血酯升高，且术前禁饮禁食，使患者的血液浓缩血流滞缓。麻醉期间应激反应易促使体内各种液因子如儿茶酚胺、5-羟色胺、激肽及缓激肽等平衡失调，促使凝血因子的活性升高，易形成血栓。术中应适当的稀释血凝，预防血栓的形成。

　　高龄患者常呈一定程度的脱水状态，存在电解质紊乱及酸碱平衡失调，麻醉期间易出现心肌缺血和心律失常。因此麻醉期间应注意补充电解质及纠正酸碱的平衡。

　　高龄患者术后麻醉并发症发生率很高，应当重视。常见的术后并发症有麻醉药、麻醉性镇痛药引起的苏醒延迟，肌松药的作用未被适当拮抗引起的通气不足，导致的低氧血症。现代麻醉中常用的芬太尼引起的双相呼吸抑制，术后疼痛引起的高血压、心肌缺血及心律失常，心功能不全者术后易并发充血性心力衰竭。

　　总之，高龄患者围术期只要充分做好术前准备及评估，根据生理、病理特点，合理选择麻醉药物及麻醉方法，掌握麻醉处理的基本原则，加强监测，诱导力求平衡，维护心血管功能相对稳定，保证满意的通气，维持接近正常的血容量，重视手术后的并发症，就会提高高龄患者的麻醉成功率。

　　【参考文献】

　　[1] 徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2000:319.

　　[2] 徐启明,李文硕.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2000:286.