丙泊酚和芬太尼复合亚麻醉剂量氯胺酮在乳腺手术中的应用

　　作者：余志阳，夏兰，闫向勇 作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院麻醉科，黑龙江 哈尔滨 150001;柴河林业局医院麻醉科，黑龙江 海林 157000

　　【摘要】 目的：探讨丙泊酚(P)、芬太尼(F)联合亚麻醉剂量氯胺酮(K)全凭静脉麻醉在乳腺区段切除术中的应用效果。方法：选择择期乳腺区段切除手术病人75例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为3组，每组25例。组I：P+F;组Ⅱ：P+K和组Ⅲ：P+F+K。麻醉诱导：静脉注射(iv)注丙泊酚(1.5±0.3)mg/kg，2min后组Ⅰ iv芬太尼3μg/kg;组Ⅱiv氯胺酮1mg/kg;组Ⅲ iv氯胺酮0.4mg/kg，芬太尼1μg/kg。麻醉维持：恒速输注丙泊酚，酌情追加芬太尼和氯胺酮。结果：组Ⅲ术毕苏醒时间与组Ⅱ相比明显缩短(P<0.05)。组Ⅲ芬太尼用量与组I比明显减少(P<0.05)。组Ⅲ氯胺酮用量比组Ⅱ比明显减少(P<0.05)。组I和组Ⅱ术中发生呼吸抑制等并发症明显高于组Ⅲ(P<0.05)。组Ⅱ术中平均动脉压明显高于术前及组Ⅲ(P<0.05)。组Ⅱ苏醒期精神症状等不良反应明显高于组Ⅲ。结论：丙泊酚、芬太尼联合亚麻醉剂量氯胺酮全凭静脉麻醉用于乳腺区段切除术是一种较为良好的麻醉方法。

　　【关键词】 丙泊酚 芬太尼 氯胺酮 全凭静脉麻醉 乳腺区段切除术

　　全凭静脉麻醉广泛应用于乳腺手术，目前尚无一种静脉麻醉药物能满足手术需求，多主张采用联合用药，以达到满意的麻醉效果，同时减少各种药物的不良反应。本研究对比观察丙泊酚、芬太尼、氯胺酮三种药物不同配伍用于乳腺区段切除术的效果及其对呼吸、循环的影响。

　　1 资料与方法

　　选择择期乳腺区段切除手术病人75例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～55岁，体重45～70kg。术前禁食禁水8h。排除标准：患有高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统及中枢神经系统疾病者。随机分为3组，每组25例。

　　入手术室后以BenviewT8监护仪监测无创平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)，开放静脉通路，面罩持续吸氧。麻醉诱导：静注丙泊酚(1.5±0.3)mg/kg，2min后组Ⅰ静脉注射芬太尼3μg/kg;组Ⅱ静注氯胺酮1mg/kg;组Ⅲ静注氯胺酮0.4mg/kg，芬太尼1μg/kg。麻醉维持：丙泊酚微量泵静脉维持，速度为100μg·kg-1·min-1,酌情追加芬太尼和氯胺酮，术毕停止泵注丙泊酚。

　　记录给药前5min(基础值)，给药后5min(T1)，15min(T2)和手术完毕时(T3)无创平均动脉血压(MAP)、心率(HR);苏醒时间及芬太尼、丙泊酚、氯胺酮的用量。观察手术期间有无呼吸抑制，手术结束后有无恶心、呕吐等并发症，术后随访有无噩梦、术中知晓。

　　统计学分析：采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素或双因素方差分析，组内比较采用可重复测量数据方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　3组患者年龄、体重和手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。 表1 3组患者年龄、体重及手术时间的比较(略)

　　组Ⅲ术毕苏醒时间与组Ⅰ和组Ⅱ相比明显缩短(P<0.05)，而组Ⅰ和组Ⅱ麻醉维持药量明显大于组Ⅲ(P<0.05)(见表2)。与诱导前相比，Ⅲ组 MAP、HR无明显变化(P>0.05)(见表3)。呼吸抑制、精神症状等并发症发生情况：组Ⅰ为7例、组Ⅱ1为11例、组Ⅲ为2例。表2 丙泊酚、芬太尼和氯胺酮用量及苏醒时间、表3 MAP、HR变化比较(略)

　　3 讨论

　　乳腺区段切除术通常在连续硬膜外或全凭静脉麻醉下进行，而单一麻醉性镇痛药物很难满足手术要求，且术中呼吸抑制及术后恶心呕吐的发生率高[1]。丙泊酚、芬太尼、氯胺酮是临床上广泛使用的静脉麻醉药，但它们单独使用都有其不足之处：异丙酚有良好的镇静作用却无镇痛效果，其心血管抑制作用主要通过降低外周血管张力，抑制心肌收缩力，并因此导致血压下降[2]。芬太尼镇痛效能强，但呼吸抑制比较明显[3]。小剂量氯胺酮有一定的镇痛和镇静作用，不良反应小，近年来在临床上广泛应用[4]。亚麻醉剂量氯胺酮(<1mg/kg)指低于临床麻醉剂量，无分离麻醉作用，但具有明显的镇痛和循环兴奋作用[5]。氯胺酮镇痛效果的血浆浓度为0.2μg/mL，明显低于产生催眠的浓度1.5～2.5μg/mL，但有精神症状等不良反应[6]。丙泊酚与氯胺酮在药理学上具有互补优势，两者合用可以扬长避短，Gray等[7]报道丙泊酚与氯胺酮复合使用可增强麻醉效果，减少氯胺酮所引起精神症状等不良反应，但其对呼吸循环的影响仍然存在，其机理可能为：丙泊酚抑制海马神经元NMDA受体，与氯胺酮对NMDA受体共同作用，致苏醒期产生积极的情绪，促使认知功能的恢复，丙泊酚可抑制氯胺酮诱导后大鼠皮质扣带回C-fos的表达，而这一部位可能与氯胺酮产生的神经作用有关[8]。戴体俊等[9]认为芬太尼可增强氯胺酮的催眠、镇痛作用，消除氯胺酮的升压反应，小剂量一般不增加氯胺酮的毒性。丙泊酚与芬太尼两者在药效学上具有协同作用，但呼吸抑制等并发症也随之增加，此现象与Ⅰ组结果相类似。本实验发现：Ⅲ组将丙泊酚、芬太尼、氯胺酮复合用药,药物间具有协同效应，麻醉的镇静、镇痛效果更加完善。Ⅲ组术中丙泊酚、芬太尼、氯胺酮与Ⅰ组和Ⅱ组相比较明显减少了药物用量、缩短术毕苏醒时间(P<0.05)，且对呼吸循环的影响不明显(P>0.05)，术中不良反应及术后并发症也明显减少。综上所述，丙泊酚、芬太尼复合亚麻醉剂量氯胺酮全凭静脉麻醉是乳腺区段切除术麻醉的有效方法，尽管它具有可控性好，用药剂量少，镇静和镇痛完全，对呼吸循环影响小，术毕苏醒时间短，并发症少等优点，但在临床实施过程中仍需注意三种药物对呼吸的抑制。适当调节静脉给药速度，保持呼吸道通畅，加强呼吸循环管理，并备妥气管插管等抢救器械。

　　【参考文献】

　　[1]Badrinath S,Avramov MN,Shadrick M,et al.The use of a ketamine-propofol combination during monitored anesthesia care[J].Anesth Analg, 2000, 90: 858-862

　　[2]Kirvela M,Olkkola KT,Rosenberg PH,et al.Pharmacokinetics of propofol and haemodynamics changes during induction of anaesthesia in uraemic patients[J].Br J Anaesth, 1992, 68: 178-182

　　[3]王若松，张兴安，陈宇柯，等.靶控输注异丙酚和芬太尼全凭静脉麻醉[J].中华麻醉学杂志，1998，18：645646

　　[4]Oda A,Lida H,Dohi S.Patient anxiety scores after low dose ketamine or fentanyl for epidural catheter placement[J].Can J Anaesth,2004,7:905910

　　[5]Liang HS, Liang HG. Minimizing emergence phenomena:subdissociative dosage of ketamine in balance surgical anesthesia[J].Anesth Analg,1975,54:312316

　　[6]Miguel R,Fu E,Adam F,et al.Preemptive analgesia with Ketamine[J].Anesth Analg,2000,90:765769

　　[7]Gray C, Swinboe CF, Myint Y , et al. Target controlled infusion of ketamine as analgesia for TIVA with propofol[J].Can J Anaesth,1999,46:957961

　　[8]Mortero RF,Clark LD,Tolan MM,et al.The effects of small-dose ketamine on propofol sedation:respiration,postoperative mood, perception,cognition and pain[J].Anesth Analg, 2001,92:14651469

　　[9]戴体俊，仲崇波，杨建平.芬太尼对氯胺酮药理效应的影响[J].中华麻醉学杂志，1998，18：1013