腰—硬联合麻醉在剖宫产术中的应用
发表时间：2011-01-19 浏览次数：447次
作者：韦雪，韦惠，蓝英年，韦路，蓝秋 作者单位：广西河池市人民医院，右江民族医学院附属河池医院麻醉科，广西，河池，547000
【摘要】 目的 探讨腰—硬联合麻醉(CSEA)在剖宫产术中的可行性和优越性。方法 将200例施行剖宫产的临产妇随机双盲分为两组，每组100例，A组CSEA，B组为硬膜外麻醉(EA)，观察两组用药后的血压变化、诱导时间、麻醉效果及术中术后并发症的发生。结果 两组术中平均动脉压(MAP)均有不同程度的下降，但比较差异无显著性(P>0.05);但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(P<0.01);恶心、呕吐、术后头痛发生率均差异无显著性(P>0.05);A组诱导时间及术中麻醉效果与B组相比差异有高度显著性(P<0.01)。结论 CSEA和EA均能够满足剖宫产手术的要求，但是CSEA起效快，肌松完善，不良反应小，更适合剖宫产手术。
【关键词】 麻醉 硬膜外 剖宫产术
目前腰—硬联合麻醉(CSEA)在临床麻醉中应用比较广泛，因为其麻醉阻滞完善，起效快，对循环干扰不明显，不良反应少，脑脊液回流为一明显标志，可降低穿刺的失败率。而单纯硬膜外麻醉(EA)则常因为麻醉平面局限，出现骶神经阻滞不全现象，患者术中牵拉反应明显。笔者将两种不同的麻醉方法用于剖宫产术中，比较两种麻醉方法的麻醉效果及不良反应，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
200例ASAⅠ～Ⅱ级行剖宫产术的足月临产妇，年龄20～38岁，身高148～165cm，术前无特殊妊娠合并症，随机分为两组，每组100例，A组采用CSEA，B组单纯采用EA。两组病人年龄、身高、体重、手术时间差异均无显著性(P>0.05)。
1.2 麻醉方法
两组孕妇进入手术室后开放静脉通道，同时进行血压、心电、氧饱和度监测，预防性输入乳酸林格液300～500ml。A组：孕妇取左侧卧位，头高10°～15°，取L2～3或L3～4为穿刺点，硬膜外穿刺成功后，置入腰穿针(针内针法)，有轻微突破感，取出针芯，见清亮的脑脊液溢出后，根据身高注入0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖溶液1ml混合液1.8～2.5ml(30s内注完，身高150cm以下注药1.8～2.0ml，身高150～160cm注药2.0～2.5ml，身高160cm以上注药2.5ml)，取出腰穿针，向头端置入硬膜外管3.5cm，调整麻醉平面。B组孕妇取左侧卧位，以L2～3为穿刺点，向头端置管3.5cm，硬膜外注入2%利多卡因3～4ml实验量，观察5min无全脊麻表现后，硬膜外再注药6～10ml。两组均根据血压变化，选择在右腰臀部垫一小枕，使子宫左偏，预防仰卧综合征的发生。
1.3 监测及观察项目
常规监测BP、RR、ECG、SpO2。观察并记录麻醉诱导时间：由椎管内注药到切皮时间。术中麻醉效果评定标准，优：患者无不适，肌肉松弛，病员安静、无牵拉反应;良：开腹后病员有不适感，需要加辅助药(如哌替啶、芬太尼、异丙酚等)完成手术;差：牵拉反应剧烈，腹肌紧张，加用辅助药效果不明显，改全麻完成手术。观察并记录术中低血压(收缩压下降低于基础值的25%或低于12.00kPa)、恶心、呕吐、术后头痛等并发症的发生情况。
1.4 统计分析
计量资料以±s表示，组间比较采用t检验进行统计分析，计数资料采用χ2检验进行分析。
2 结果
2.1 麻醉诱导时间A组明显小于B组(P<0.01);A组有1例因麻醉平面过低辅用镇静、镇痛药;而B组有26例因阻滞不全辅用镇静、镇痛药，有6例麻醉效果差，改全麻完成手术，两组比较差异有高度显著性(P<0.01);两组恶心、呕吐、术后头痛发生率差异无显著性(P>0.05)，见表1。
2.2 两组术中平均动脉压(MAP)均有不同程度的下降，组间比较差异无显著性(P>0.05);通过快速输液或给予麻黄素予以纠正;两组在麻醉首次给药后20min内低血压发生率(A组25例，B组22例)和麻黄素用量差异均无显著性(P>0.05)，但血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(P<0.01)，见表1。表1 两组诱导时间及术中麻醉效果比较(略)
3 讨论
EA是剖宫产常用的麻醉方法，但其起效较慢，阻滞不全发生率较高，甚至达25%以上[1]。术者往往为了尽快解除胎儿宫内窘迫，而在阻滞尚未完善、肌肉松弛尚欠时开始手术，给产妇造成痛苦，并且影响循环的稳定，给术者也带来一定的困难。当硬膜外阻滞不全时，常需静脉应用镇静、镇痛药辅助麻醉，增加了新生儿生后呼吸抑制的危险，加之剖宫产以急诊居多，产妇多为饱胃，静脉用药无疑给产妇增加了呕吐、误吸的危险。
CSEA是近年兴起的一种椎管内阻滞技术，它具有腰麻和EA两者之优点，麻醉起效快、麻醉效果确切、肌松充分，本组麻醉效果优秀率达99%。CSEA通常在穿刺注药操作完毕后，转平卧位，术者即可消毒铺巾，短时间内能达到完善的阻滞效果，为快速娩出胎儿赢得时间，减少新生儿窒息的发生率[2]。
腰麻往往存在术后头痛的并发症，由于CSEA穿刺器械的改进，特别是使用针内针法，从而使腰穿针(25G)更细，减弱了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤直接接触，减少了感染的机会。笔尖式腰穿针，针孔侧置使腰穿针不像传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小，且容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏[3]，使术后头痛发生率明显下降。本组观察仅发现1例术后头痛，发生率为1%，与国内最新权威论著相符[4]。
本研究结果表明，A、B两组术中MAP均有不同程度的血压下降， 但比较差异无显著性(P>0.05)，主要是两组患者均于麻醉前已建立静脉通道，并于麻醉前预先快速补充血容量，从而减轻了CESA麻醉血管扩张后因血容量不足而引起的血流动力学的变化。这也许为CSEA在临床广泛使用提供了一定的经验。两组血压下降最低值出现时间A组明显早于B组(P<0.01)及麻醉诱导时间A组明显少于B组(P<0.01)，其主要原因是由于A组在蛛网膜下腔给药后局麻药直接作用于脊髓神经根，而B组在硬膜外腔给药后局麻药要通过扩散、渗透作用，才能阻滞神经根，所以需要较长时间。
CSEA在麻醉时效上不受时间限制，如遇特殊情况，手术时间延长，腰麻失效后，可通过硬膜外管给药延续麻醉，且硬膜外置管便于术后镇痛给药。
通过CSEA与单纯EA应用于剖宫产比较研究，我们认为CSEA起效快、用药量少、阻滞完善，很大程度上减少静脉辅助用药，降低了产妇和新生儿的麻醉危险，硬膜外导管的留置可延长麻醉时间，利于术后镇痛。在麻醉实施时，注意掌握用药量及注药速度，采取预防性扩容、体位的调节等有效的措施预防低血压的发生及仰卧综合征。
总之，CSEA起效快、用药量少、阻滞完善，对循环、呼吸干扰相对较小，可连接术后镇痛泵，可视为剖宫产术的首选麻醉方法。
【参考文献】
[1]吕洁，陈霞，刘秀芳，等.腰麻-硬膜外联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006，22(6)：474.
[2]何朝霞，姚素贞.腰硬联合与硬膜外麻醉用于剖宫产术对新生儿评分影响的比较[J].河南外科学杂志，2006，12(5)：14.
[3]常业恬，于布为.麻醉科临床进修手册[M].长沙：湖南科学技术出版社，2004：243.
[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2004：1097.
