全麻诱导期中心静脉压的变化及其临床意义

　　作者：易明亮,颜 渊,何旭东,欧阳胜,杨 勇 作者单位：641000 四川内江，内江市第一人民医院麻醉科

　　【摘要】 目的 观察麻醉诱导期间中心静脉压的变化及探讨其临床意义。方法 选择择期手术40例消化道恶性肿瘤患者(年龄40 ～65岁, MallampatiⅠ～Ⅱ, ASAⅠ～Ⅲ) ，依次给予咪唑安定0.07mg/kg、 异丙酚1.5mg /kg、维库溴胺0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg, 推药速度均为1ml/s, 诱导完毕后以4mg/( kg·h) 泵注异丙酚,0.01μg/(kg·min)泵注瑞芬太尼，诱导开始后1min开始面罩加压给氧，注射完维库溴胺3min后气管插管, 间歇正压通气, 呼吸频率12次/min, 潮气量8 ～10ml/kg, 维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg。监测诱导之前(T0),诱导之后1min(T1)、2min(T2)、3min(T3)、10min(T4)各个时点的MAP、CVP、HR。结果 诱导后T2、T3、T4 各时点CVP与诱导前基础值比较有明显升高( P<0.01);诱导后T2、T3、T4各时点HR、SDP、MAP、DBP与诱导前基础值(T0)比较有明显降低( P<0.01) 。结论 麻醉诱导后中心静脉压有明显升高。

　　【关键词】 中心静脉压;麻醉;诱导

　　【Abstract】 Objective To investigate the changes of central venous pressure(CVP) during the induction phase of general anesthesia and endotracheal. Methods Forty MallampatiⅠ-Ⅱ and ASA I or II patients aged 40～65 years with malignant digestive were enrolled in this study, anesthesia was induced with iv injection of midazolam 0.07mg/kg，propofol 1.5mg/kg ，vecuronium 0.1mg/kg and fentanyl 3μg/kg sequentially at a speed of 1ml/s， and then propofol was injected at a speed of 4 mg /kg/h. Endotracheal intubation was performed 3 min after vecuronium injection. The tidal volume was 8～10ml/kg and breathing frequency was 12 times in one minute, end-tidal carbon dioxide partial pressure was maintenanced at the level of 35～45mmHg. CVP and BP (MAP, SBP and DBP) were measured at different time points: before induction ,after 1 min,2min,3min and 10min of induction.Results At the time points of T2,T3,T4,the values of BP and HR were lower than that of T0 (P<0.01),but the values of CVP higher than that of T0 (P<0.01).Conclusion The values of CVP will increase after the induction of general anesthesia.

　　【Key words】 central venous pressure; anesthesia; induction

　　测定中心静脉压对了解血容量、右心功能[1]、心包填塞有着重大意义，可判断原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的;少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压在术中补液是很重要的参考指标。笔者在补液时不但要看CVP的数值，也要看其在术中的变化趋势[2]，但临床工作中却很少关注麻醉诱导期间中心静脉压的变化，导致在术中只能单纯根据中心静脉压的数值进行补液，这样对准确补液和评价患者心功能是不利的，故对麻醉诱导期间中心静脉压的变化进行观察。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择40例消化道恶性肿瘤患者(如食管癌、贲门癌、胃癌、直肠癌等), 年龄40 ～65岁，所有病例均为择期全麻患者。Mallampati Ⅰ～Ⅱ, ASA Ⅰ～Ⅲ。

　　1.2 麻醉方法

　　患者入室后在局麻下行右锁骨下静脉穿刺,监测中心静脉压,通过外周静脉依次给予咪唑安定(1mg/ml)0.1mg/kg、异丙酚1.5mg/kg、维库溴胺(1mg/ml)0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg, 推药速度均为1ml/s。诱导完毕以4mg/( kg·h) 泵注异丙酚，0.01μg/(kg·min)泵注瑞芬太尼，诱导1min后开始面罩加压给氧，注射维库溴胺3min 后气管插管, 间歇正压通气, 呼吸频率12次/min, 潮气量8～10ml/kg, 维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg。

　　1.3 项目观测

　　监测诱导之前(T0),诱导之后1min、2min、 3min、10min(分别记为T1、 T2、T3、T4)各个时点的MAP、CVP、HR。

　　1.4 统计学处理

　　所有数据均以均数±标准差表示, 运用SPSS 13.0软件进行重复测量数据方差分析。P<0.05 为差异有显著性, P<0.01为差异有极显著性。

　　2 结果

　　所有患者均无气管插管时呛咳、 肌肉强直、 术中知晓等不良反应发生。诱导后T2、T3、T4各时点CVP与诱导前基础值比较(T4)有明显升高，差异有极显著性(P<0.01);诱导后T2、T3、T4 各时点HR、SDP、MAP、DBP与诱导前基础值比较(T4)有明显降低，差异有极显著性(P<0.01)。见表1。表1 麻醉诱导期血流动力学的变化

　　3 讨论

　　中心静脉压的正常值为5～12cmH2O，大于15cmH2O则提示心功能不全，其值主要受血容量和心功能状态的影响，但在临床工作中常常还受到很多因素的影响，如体位、零点位置、机械通气[3]、腹内压等。笔者在试验中发现麻醉诱导后BP和HR均下降，其下降主要原因是麻醉后血管扩张，加上术前禁食禁饮，导致血容量不足，而血容量不足将导致CVP降低，麻醉诱导初始也印证了这点， CVP在面罩加压通气前即T1比T0时低，但两者没有统计学差异。CVP值在面罩加压通气后CVP逐渐升高，并且一直持续到术中，有4例CVP基础值正常的患者甚至达到20cmH2O。在诱导所用的药物中没有被报道有升高中心静脉压的作用。由此可推断全麻诱导后当面罩加压通气后，CVP升高是由于胸内压升高所致。这时如果单纯看CVP值会认为患者血容量是足够甚至心功能不全。所以在评价患者血容量状态或心功能时应该考虑正压通气的影响，不能单看CVP数值。并且在插管全麻过程中考虑到胸内压增高的因素而影响了对容量和心功能的判断，本组试验CVP T4比T0高约3cmH2O，所以在气管插管全麻时将CVP值进行校正，即减去3cmH2O以消除插管后对CVP值的影响，以通过CVP的值更准确判断患者血容量和心功能的关系。麻醉诱导过程CVP是逐渐升高的，对于一般情况较差的患者影响更大，所以在临床工作中对于高颅内压、心功能不全等患者应该在满足其供氧和不发生二氧化碳潴留的情况下降低手控或机控的潮气量，以减少其对中心静脉压的影响。

　　【参考文献】

　　1 Medizinische Klinik，SJ.Antonius. Volume status and central venous pressure . Anaesthesist, 2009, 58(5)：513-519.

　　2 Klinik für Anasthesie und Intensivtherapie, SRH Zentralklinikum Suhl Central venous pressure. Validity, Informative Value and Correct measurement Anaesthesist,2009, 58(5): 499-505.

　　3 Klinger JR.Hemodynamics and positive end-expiratory pressure in critically ill patients. Crit Care Clin,1996,12(4):841-864.