精神病及弱智患者剖宫产的麻醉选择
发表时间：2010-12-22 浏览次数：432次
作者：王小芬 李巧 蓝丽霞 作者单位：323000 浙江省丽水市妇幼保健院
关键词：精神病及弱智患者剖宫产的麻醉选择
精神病患者如精神分裂症等好发于青壮年，在农村对遗传方面的医学知识认识不足，让患有精神病和弱智的患者怀孕，故在孕产妇中也占有很大比例，对于这些产妇让其平产配合显然是不可能的，必须选择剖宫产结束分娩;作者于2000年1月至2006年6月，对本院抑郁型和躁狂型及弱智患者行剖宫产时的麻醉选择进行分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
30例Ⅱ～Ⅲ级择期或急诊剖宫产的孕妇，年龄28～32岁。选择硬膜外麻醉15例，其中抑郁型2例，弱智13例;选择腰麻15例，其中抑郁型2例，躁狂型2例，弱智11例(腰硬联合麻醉3例，腰麻12例 )，所有患者视其具体情况给予术前用药或不用任何术前药物。
1.2 麻醉与镇痛方法
患者在入手术室前、后医务人员应加强与患者及家属的沟通，要求家属做好患者的思想工作，必要时让其家属陪同。入手术室后使用约束带，防止患者坠床，开放上肢静脉，给予吸氧。选择L1～2或L2～3间隙进行穿剌，手术结束前10～15min将止痛泵接入静脉，术后持续输注。腰麻或腰硬联合麻醉者选择L2～3或L3～4间隙进行穿剌，用0.5%布比卡因7～10mg，手术结束前10～15min将止痛泵接入静脉，全部患者采用静脉镇痛，术后持续输注，有利于患者术后安静休息。镇痛泵的配方为：芬太尼针1.2～1.4mg+生理盐水70ml，以2ml/h速度持续输注。给药方法：腰麻患者在手术结束前10～15min予芬太尼0.05mg 静注，然后静脉接上述配方的止痛泵;硬膜外麻醉患者在手术结束前10～15min在硬膜外推注0.25%布比卡因5ml，然后将止痛泵接入静脉。
1.3 观察项目
(1)比较两组患者术前用药、术中辅助用药及术后镇痛使用情况;(2)观察术中肌松(根据术中医生提供的情况)、镇痛、对麻醉的满意度(根据患者的生命体证、表情和自述来判断);(3)评价患者术中循环情况(血压比基础值下降30%，心率下降到50次/min)。
1.3 统计学处理
数据以均数±标准差(x±s)表示，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。
2 结果
两组患者年龄、体重、身高、孕周无统计学意义，术后镇痛效果满意度两组差异无显著性。腰麻组总体麻醉满意度明显高于硬膜外组(P<0.05)，术中辅助用药少，肌松和镇痛满意，在临床使用中可减少麻醉药总用量，减少麻药中毒的发生，从而提高麻醉的安全性。
3 讨论
对于弱智和患有精神病的孕妇，在孕足月时由于患者不能很好配合而放弃试产，必须施行剖宫产手术结束分娩。首先医患的沟通尤其重要，手术医生、麻醉医生、以及护士要做好患者及家属的思想工作，彻底解除患者与家属的思想顾虑，许多弱智和精神病患者与家属之间还是可以沟通的，让家属配合做好患者的思想工作。同时术前准备工作应充分，因这类患者在术前已长期使用镇静安眠类药物，因此可能存在肝功能损害及对药物产生耐药性等问题[1]。所以应完善术前各项检查(如肝功能，电解质等、心电图、血常规及出凝血时间等)，正确合理使用术前用药。如果患者能配合，无椎管内麻醉禁忌证者原则上选择椎管内麻醉，目前国外报道产科麻醉也倾向于椎管内麻醉。而腰麻更适宜，尤其对不合作患者，因为腰麻操作简单方便，对于操作熟练的麻醉人员很快能完成操作;由于腰麻时麻药通过脑脊液直接作用于脊神经根，所以阻滞效果好，包括感觉、运动及自主神经纤维均能较好地阻滞，除了镇痛效果确切外，也能取得较好肌肉松弛作用[2]，麻醉时用药量少，根据患者的身长、体重通常用0.5%的布比卡因7～10mg即可，且起效快，麻醉风险少，使麻醉平面控制在T6与S之间，麻醉更安全，同时可减少患者的牵拉反应，能使患者安静，在手术中同时可配合使用少量镇静药，让患者能更舒服地睡一觉就完成了手术。而硬膜外麻醉操作时有一定的难度，相对比腰麻操作时间要长，患者不合作、不能耐受长时间体位固定，给硬膜外穿剌带来了一定的困难[3];麻醉后因患者不能配合，平面比较难测试、调整，而硬膜外最大的缺点就是部分患者阻滞不全，无法保证象腰麻那样完善的镇痛和肌松，尤其是剖宫产患者在进腹、取胎儿、清理宫腔和关腹前清理腹腔时，对患者刺激较大，很多患者诉说不适，对智能正常患者，大部分还是能配合的，但对弱智和精神病患者就不一样，患者不能配合，术中难免会发生燥动，有时手术无法进行，不得不使用其他辅助药，这样将会对胎儿产生负面影响。
其次在药物的选择上应注意，最好选择抗焦虑药如地西泮或镇静催眠药如咪达唑仑以及镇痛药如度冷丁等，避免使用氯胺酮一类药物，尤其是躁狂型精神病患者，使用氯胺酮后可产生兴奋现象[4]。对于这类患者术后要做好镇痛工作，防止患者因术后疼痛而产生兴奋现象。
【参考文献】
1 庄心良,曾因明,陈伯銮，主编.现代麻醉学下册.北京:人民卫生出版社,2003.1543.
2 庄心良,曾因明,主编.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,2003.1094.
3 杭燕南主编.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社，2002.942.
4 陈新谦,金有豫，主编.新编药物学. 第15版.北京:人民卫生出版社，2005.253;221;168.
