瑞芬太尼用于老年患者全麻术后拔管的量效关系研究
发表时间：2010-11-05 浏览次数：516次
作者：黄中华 张学刚 朱蔚琳 作者单位：广西壮族自治区人民医院麻醉科，广西 南宁 530021
【摘要】目的 研究不同剂量的瑞芬太尼(REM)用于老年患者全麻术后拔除气管导管时对平均动脉压(MAP)，心率(HR)，拔管时间及改良OAA/S评分的影响。方法 选择2006年1月～2007年10月本院行腹部手术的老年患者60例。将60例患者随机分为对照组、REM小、中、大剂量组，共4组，每组15例。患者入室后监测HR，行左桡动脉穿刺后监测MAP。术毕时对照组停用所有麻醉药物，REM小、中、大剂量组分别用微量注射泵静脉给予REM 0.025、0.05、0.1 μg·kg-1·min-1，观察拔管时间，改良OAA/S评分，4组患者拔管时，拔管后5、10、15 min时的HR，MAP。结果 60例患者进入结果分析。REM中、大剂量组与对照组相比HR明显减慢(在拔管时P<0.05,拔管后5、10 min P<0.01)。REM中、大剂量组与对照组相比MAP显著降低(在拔管时、拔管后5、10 min均P<0.05，拔管后15 min P<0.01)。REM大剂量组较对照组显著延长(P<0.01)，OAA/S评分>3分者REM大剂量组明显多于对照组(P<0.01)。结论 老年全麻患者术后拔管时用微量注射泵注射REM 0.05 μg·kg-1·min-1可以减慢HR，降低血压，有利于防止心脑血管并发症的发生。
【关键词】 瑞芬太尼;拔管;全麻
老年患者全麻术后拔管时易引起血压增高，心率(HR)增快，严重时会诱发心脑血管意外。拔管时人体产生强烈的应激反应，出现以交感肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应及一系列功能代谢的改变，可对机体产生不利的影响。临床上多用降压、镇痛药物等或深麻醉下拔管〔1〕。瑞芬太尼(REM)是一种新型的镇痛药，它具有镇痛作用强，代谢快的特点，非常适合用于术后拔管以减轻拔管时的应激，但对老年患者使用的安全性和剂量如何，目前尚无统一标准。本研究在老年人全麻术后气管拔管时应用不同剂量的REM，以平均动脉压(MAP)、心率(HR)，拔管时间，OAA/S评分作为观察指标，对REM抑制老年全麻患者拔管反应及合适剂量作一评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月～2007年10月于本院行腹部手术的老年患者60例。年龄均>60岁。ASAⅠ～Ⅱ级，无呼吸循环及内分泌异常，单纯随机分为对照组、REM小、中、大剂量组，共4组，每组15例。4组病人性别，年龄，手术时间及输液量均近似，见表1。表1 病人一般资料(略)
1.2 方法
麻醉前用药为肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg，麻醉诱导为依托咪酯 0.3 mg/kg，芬太尼4～6 μg/kg,维库溴铵0.08～0.12 mg/kg，麻醉维持为1%～2%安氟醚吸入，维库溴铵 0.07 mg·kg-1·h-1，异丙酚 4～8 mg·kg-1·h-1，REM 10 μg·kg-1·h-1，术毕停止吸入安氟醚，同时停用维库溴铵及异丙酚。对照组病人同时停用REM，改用0.9%生理盐水0.1 ml/min,REM小剂量组病人REM输注速度改为0.025 μg·kg-1·min-1，REM中剂量组病人REM输注速度改为0.05 μg·kg-1·min-1，REM大剂量组病人REM输注速度改为0.1 μg·kg-1·min-1。有自主呼吸后静注阿托品1 mg和新斯的明2 mg拮抗肌松药作用。
1.3 主要观察指标
患者入室后监测HR，桡动脉穿刺后MAP，拔管时监测拔管即时，拔管后5、10、15 min时的HR，MAP，记录拔管时间(停止安氟醚至拔除气管导管的时间) 观察记录患者拔管后意识状态。意识状态采用改良警觉镇静(OAA/S)评分：1分：对正常声音呼名反应迅速，完全清醒;2分：对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢，上眼睑轻度下垂;3分：仅对在大声或反复呼名后有反应，言语模糊，目光呆滞且上眼睑明显下垂;4分：仅对轻推或轻拍有反应，不能辩其言语，不能睁眼;5分：对轻推或轻拍无反应，昏睡。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用单因数方差分析或秩和检验。计数资料采用χ2检验。
2 结 果
2.1 各组患者不同时间的MAP，HR变化
见表2。4组病人麻醉前MAP、HR差异不显著(P>0.05)。REM中、大剂量组病人在拔管时HR显著低于对照组(P<0.05)，拔管后5、10 min有非常显著的降低(P<0.01)。MAP在拔管时，拔管后5、10 min REM中、大剂量组显著低于对照组(P<0.05)，15 min时有非常显著的降低(P<0.01)。表2 各组患者不同时间HR，MAP的比较(略)
2.2 4组患者拔管时间，改良OAA/S评分比较
拔管时间对照组(22.47±2.07)min，REM小剂量组(22.40±2.06)min，REM中剂量组(22.80±2.11)min，REM大剂量组(35.00±3.67)min，REM大剂量组较对照组显著延长(P<0.01)。改良OAA/S评分>3分人数对照组0人，REM小剂量组1人，REM中剂量组1人，REM大剂量组10人，REM大剂量组人数明显多于对照组(P<0.01)。
3 讨 论
围拔管期是整个围麻醉期麻醉管理的重点,当手术结束患者清醒时，手术创伤所致痛觉越来越强烈，Gacouin等〔2〕对203例病人使用VAS评估拔管期间经受的疼痛，结果73%的病人经历中度以上的拔管期疼痛。病人对气管导管的耐受性降低加上疼痛的刺激,易出现躁动不安,呛咳等,而引起HR增快，血压升高等不良反应,尤其是吸痰时反应更强烈，全麻拔管期间的心血管副反应会增加心肌氧耗量,诱发心律失常、心肌梗死等并发症〔3〕，对一般患者,通过自身体内调整,这种反应很快消失,不会造成明显危害。然而对老年患者及高血压或心脏病的患者,气管拔管期间急骤的血压及HR变化易致心脑血管意外。老年高血压患者术中应激反应较青中年患者更强烈。内皮素浓度的变化可以反映应激反应的强弱〔4〕。老年病人血浆内皮素浓度随年龄增长而明显增高,若应激反应太强,内皮素浓度会进一步增高,强烈收缩血管,可引起冠脉痉挛、心肌缺血、心肺功能紊乱等。调控患者术中应激状态,降低内皮素水平对老年高血压患者尤为重要。老年人对各种刺激的耐受性降低，多表现为HR加快,可达120～160次/min，以及由此带来的潜在危险都要求对老年人麻醉拔管时所用的药物及其剂量均应根据病人的生理状况进行选择和精确估计。因此宜采用一定深度麻醉下拔管，但深麻醉时又易丧失呼吸道的保护作用而导致呼吸道不畅和低氧血症，加之老年人呼吸系统功能减退，术后更易于发生呼吸抑制甚或呼吸衰竭。因此理想的情况是既保持了呼吸道的防御反射能力，病人又处于适宜的浅麻醉状态，循环稳定，有充分的镇静和短暂的遗忘，同时不明显延长术后拔管时间。
临床上常用β受体阻滞剂如艾司洛尔，此类药物无呼吸抑制的危险，但只能控制血流动力学的变化并不能控制由麻醉减浅、 疼痛所引起的烦躁。麻醉性镇痛药REM是一种超短效μ阿片受体激动剂，REM可有效抑制插管引起的血流动力学反应〔5〕。邹文军等〔6〕的研究结果提示REM 0.5 μg/kg就有一定的镇静作用，这有利于减少拔管期间的躁动和呛咳等不良反应，也是艾司洛尔等肾上腺素β受体阻滞剂无法比拟的优点。但多少剂量的REM用于拔管较合适，有不同的剂量和不同的给药方法，分为单次给药和微泵静脉维持给药两种方法。本研究表明：对于老年人，当以0.025 μg·kg-1·min-1的剂量输注时，患者的血压，HR增加与不用REM的患者相同，此剂量的REM对拔管所至的心脑血管反应无抑制作用。当REM以0.1 μg·kg-1·min-1的速度输注时，病人的HR、血压虽然得到有效控制，但拔管时间延长，且改良OAA/S评分>3分人数增加，因而此剂量的REM也不适合用于老年人拔管。而以0.05 μg·kg-1·min-1的速度输注REM时，血压、HR比不用REM的患者有明显的降低，可有效抑制拔管所引起的应激反应，又不延长拔管时间，不增加改良OAA/S>3分人数，是对老年患者较合适的剂量。
【参考文献】
1 王安树,郭唱秀,胡维书,等.小剂量丙泊酚复合小剂量曲马多抑制全麻术后气管拔管的应激反应〔J〕.临床麻醉学杂志,2005;21(1):512.
2 Gacouin A，Camus C，Le Tulzo Y，et al.Assessment of periextubation pain by visual analogue scale in the adult intensive care unit：a prospective observational study〔J〕.Intensive Care Med，2004;30(7)：13407.
3 Plafreman TM,Wakeling HG.Attenuation of cardiovascular and cough reflexes during extubation〔J〕.Anaesthesia,2002;57(10):10345.
4 卢健芳.连续腰麻与硬膜外麻醉下老年手术病人血浆内皮素、心钠素的变化〔J〕.中华麻醉学志,2005;25(9):6934.
5 朱爱兵，金孝炬.瑞芬太尼临床应用现状〔J〕.安徽医药，2005;9(9)：705.
6 邹文军，税文运，黄利冲，等.瑞芬太尼用于硬膜外麻醉腹腔镜手术清醒镇静临床观察〔J〕.西部医学，2005;17(4)：3689.
