羟乙基淀粉用于老年心血管病人低位硬膜外神经阻滞的临床观察
发表时间：2010-11-05 浏览次数：445次
作者：高嵩 刘宗明 作者单位：吉林省肿瘤医院麻醉科，吉林 长春 130012
【关键词】 羟乙基淀粉;万汶;硬膜外;神经阻滞;心血管疾病
低位硬膜外神经阻滞麻醉时，对高龄且合并有心血管疾病的病人常伴有低血压、心率慢、恶心、呕吐等并发症的发生〔1〕。羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液(万汶)为新型代血浆，其用于治疗和预防血容量不足、急性等容性血液稀(ANH)方面效果确切。本研究观察万汶在对老年心血管病人进行低位硬膜外神经阻滞麻醉时对心血管系统及血流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择择期手术进行低位硬膜外神经阻滞麻醉(妇科、骨科、泌尿科)的患者100例，年龄55～75岁，体重55～85 kg，男38例，女62例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机双盲分为对照组(Ⅰ组，40例)及万汶治疗组(Ⅱ组，60例)。排除严重的肝肾功能障碍、严重的心脏病、心律失常(心功能>3级)、严重的高血压、低位硬膜外神经阻滞麻醉穿刺失败者等。
1.2 方法
两组患者均实施低位硬膜外神经阻滞麻醉，术前30 min肌注安定10 mg，穿刺成功后硬膜外注射2%利多卡因4 ml做试验剂量，3～5 min后麻醉平面生效后再硬膜外隙注射1%罗哌卡因溶液(100～150 mg)。Ⅰ组在硬膜外隙注射1%罗哌卡因溶液前先以乳酸钠林格式液1∶1输注，共计1 000 ml;Ⅱ组在硬膜外隙注射1%罗哌卡因溶液前则以乳酸钠林格式液∶万汶=1∶1输注，共计1 000 ml。两组输液均在30 min内完成。
1.3 观察指标
记录从输注万汶到硬膜外隙注射1%罗哌卡因药物后30 min内病人血压、心率、心电图及病人的反应(恶心、呕吐)。有效指标为：病人的收缩压和舒张压(mmHg)下降范围<20%，心率(HR)减慢范围<15%，心电图STT下降<0.3 mm，患者无恶心、呕吐等不适感觉，其余均为无效指标。心率和心电图监测使用Solar 8000M型号监测仪，兼顾肢体导联2个和胸导联3个;血压的测量使用Medadult U1880D型号袖带。
1.4 统计学分析
所有数据以计数形式表示，应用Ridit统计软件分析，计数资料行χ2检验。
2 结 果
2.1 血压
与Ⅰ组相比，Ⅱ组收缩压无明显下降(130 mmHg下降到100 mmHg)者48例，有效率80%;Ⅰ组收缩压无明显下降(130 mmHg下降到100 mmHg)者11例,有效率28%，Ⅱ组与Ⅰ组相比有统计学差异(P<0.05)。Ⅱ组舒张压无明显下降(80 mmHg下降到60 mmHg)者50例，有效率83%;Ⅰ组舒张压无明显下降(80 mmHg下降到60 mmHg)者12例，有效率30%。Ⅱ组与Ⅰ组相比有统计学差异(P<0.05)。
2.2 心率
Ⅱ组治疗组与Ⅰ组对照组相比，Ⅱ组治疗组心率无明显减慢(80次/min下降至60次/min)者46例，有效率77%;Ⅰ组对照组心率无明显减慢(80次/min下降至60次/min)者10例，有效率25%。治疗组与对照组相比有统计学差异(P<0.05)。
2.3 心电图
与Ⅰ组相比，Ⅱ组心电图无明显STT下降异常(STT下降<0.3 mm)者55例，有效率92%;Ⅰ组心电图无明显STT下降异常(STT下降<0.3 mm)者15例，有效率38%。Ⅱ组与Ⅰ组相比有统计学差异(P<0.05)。
2.4 恶心、呕吐
与Ⅰ组相比，Ⅱ组病人无恶心和呕吐的发生55例，有效率80%;Ⅰ组病人无恶心和呕吐的发生28例，有效率70%。Ⅱ组与Ⅰ组相比有统计学差异(P<0.05)。
3 讨 论
循环系统是维持人体正常生命活动的基础，也是各种药物到达效应部位发生疗效的载体。麻醉手术过程中，由于各种麻醉药物的影响和手术操作的不良刺激，常造成循环系统功能不稳定，导致各种并发症，严重者甚至危及病人的生命。良好的围麻醉期循环管理、平稳的血流动力学状态、充分的阻滞灌注是手术成功与否的关键。术后发生血流动力学并发症的可能性决定于手术的部位和病人的身体状况，副作用主要表现为心率或心律紊乱，心肌缺血或全身血流动力学不稳定。可见，围术期死亡率和主要发病率在成年初期后随着年龄增加而增长，然而衰老相关的疾病，而非衰老本身主要决定了老年外科手术人群的发病率和死亡率〔2〕。
低位硬膜外神经阻滞是通过阻滞脊神经，从而阻滞交感、感觉、运动神经纤维。硬膜外隙是位于硬膜囊与椎管壁(即椎孔壁骨膜和黄韧带)之间的窄隙，由骶尾背侧浅韧带封闭，硬膜外隙含有丰富的脂肪组织、动脉、静脉和淋巴管，并有脊神经根通出，大部分脂肪呈半流体状颗粒，游离于硬膜外间隙内，使注入的局麻醉药可以上下扩散〔3〕。硬膜外麻醉时，局麻药经多种途径发生作用，其中以椎旁阻滞、经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要作用方式〔4〕。椎管内麻醉对循环和呼吸容易产生抑制，与病人的心血管代偿能力有关，而老年病人的代偿调节能力差，特别是高平面和广泛的阻滞，容易出现明显的低血压〔4〕。麻醉平面越高，对呼吸、循环的影响越大。由于交感神经被阻滞，引起小动脉舒张使外周阻力降低，静脉扩张使静脉系统内血容量增加，故回心血量减少，心排血量下降而产生低血压〔5〕。而且老年人经常有血浆蛋白特别是白蛋白的减少，这将导致游离型的有药理活性的药物浓度增高，增强药效或出现不良反应〔1〕。且由于盆腔及下肢手术的病人多应用低位硬膜外神经阻滞，其潜在的并发症，如低血压、恶心、呕吐等，促使人们寻找更加平稳的方法以便减弱其副作用。为减轻心脏负担，改善冠脉血流，通常在硬膜外注射局麻药前先输注一定量的液体扩充血管内的容量，力求麻醉平稳，血流动力学波动较小。
羟乙基淀粉属于代血浆，其中电解质的组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，除能维持胶体渗透压外还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备〔6〕。本文以万汶用于老年心血管病人低位硬膜外麻醉，可明显减轻血流动力学改变，增高循环稳定性，效果确切，是一种较为适用的方法。
【参考文献】
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