波立维与阿司匹林联合治疗进展型脑梗死的疗效观察

作者：曹化 , 郭建一, 居克举    作者单位：223300江苏淮安，南京医科大学附属淮安市第一人民医院神经内科

【摘要】  目的 探讨波立维与阿司匹林联合治疗进展型脑梗死的临床疗效。方法 92例进展型脑梗死患者随机分为联合治疗组和对照组（各46例），两组在常规治疗的基础上，联合治疗组患者用波立维75 mg和阿司匹林150 mg每天1次，对照组单用阿司匹林150 mg每天1次。在治疗前及治疗30 d时进行神经功能缺损程度评分，以及凝血功能和血液流变学检测。结果 联合冶疗组总有效率（93%）明显高于对照组（74%）(P<0.05)。联合治疗组和对照组治疗后红细胞比容、血小板聚集率及联合治疗组全血高切、低切黏度、血浆比黏度及全血黏度均较治疗前显著降低(均P<0.05)，联合治疗组治疗后的血小板聚集率明显低于对照组（P<0.05）。而凝血指标两组治疗前后对比均无统计学意义。联合治疗组治疗期间出现脑出血2例，无其他不良反应。结论 波立维与阿司匹林联合治疗进展型脑梗死疗效较好，但有出血不良反应。

【关键词】  波立维；阿司匹林；进展型脑梗死

    Curative effects observation of treatment with Plaix and Aspirine  for patients with progressive cerebral infarction  CAO Hua, GUO Jianyi,JU Keju. Department of Neurology, Huaian the First Peoples Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Huaian 223300, China

    Abstract：Objective  Investigate the efficacy of Plaix and Aspirine on treating the patients with progressive cerebral infarction. Methods  92 patients with progressive cerebral infarction were randomly divided into unite therapy group (n=46) and control groups(n=46). Two groups were taken the conventional therapy. In the  patients of unite therapy group，oral Plaix 75 mg and Aspirine 150 mg per day, control group oral Aspirine 150 mg per day. Clinical neural deficiency score(NDS) was given before and 30 d after treatment for comparison and measur blood solidifying function and Heraorheological indexes.Results  Total effective rate in the unite therapy group（93%）was significant higher than that in the control group （74%）(P<0.05). The whole blood  specific viscosity,blood plasma shearviscosity,hematocrit, plated aggregation exponent in two groups decreased after the treatment(allP<0.05). Plated aggregation exponent in the unite therapy group decreased significantly than that in the control group（P<0.05）.Two groups blood solidifying function before and after treatment  had no significantly difference. 2 cases  in the unite therapy group had cerebral hemorrhage,and no other advers reactions was found.Conclusion  Plaix and Aspirine  on treating  patients with progressive cerebral infarction are efficacious, but have hemorrhage advers reactions.

    Key words：Plaix; Aspirine; progressive cerebral infarction

    进展型脑梗死［1］是指发病时神经功能缺失症状轻微，但呈渐进性加重，在发病48 h内逐渐加重或阶梯式加重，直至出现较严重的神经功能缺损，虽经医疗干预仍难以扼制病情进展，其预后较差。故寻找有效的治疗方法甚为重要。本研究用波立维和阿司匹林联合治疗进展型脑梗死46例。现报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  系2004年1月～2006年10月在我科住院的进展型脑梗死患者92例，病程<72 h，发病6 h后神经功能缺损症状进行性加重，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［2］，经头颅CT或MRI证实，随机分为波立维和阿司匹林联合治疗组(联合治疗组)和单用阿司匹林治疗组(对照组)（各46例）。（1）联合治疗组：男31例，女15例；年龄49～81岁，平均(65.3±15.8)岁；（2）对照组：男29例，女17例；年龄50～77岁，平均(64.1±19.2)岁。两组性别、年龄差异无统计学意义。均无严重肝、肾功能异常或心功能不全等病史；血小板计数(PH)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)含量、活化部分凝血活酶时间(APTT)均正常。

    1.2  方法

    1.2.1  治疗  两组均采用脑梗死常规治疗(脱水、钙离子拮抗剂、清除自由基、活血化瘀、神经营养药物)，并对伴发的高血压、糖尿病等进行对症治疗。联合治疗组用波立维75 mg和阿司匹林150 mg，对照组单用阿司匹林150 mg，每天1次，连续30 d。

    1.2.2  疗效评定  在治疗前和治疗30 d后进行神经功能缺损程度评分（NDS）［3］，疗效分为 (1)基本痊愈：NDS减少91％～100％，病残程度为0级；(2)显著进步：NDS减少46％～90％，病残程度1～3级；(3)进步：NDS减少18％～45％；(4)无变化：NDS减少或增加在18％以内；(5)恶化：NDS增加在18％以上；(6)死亡。总有效率=基本痊愈+显著进步+进步例数/患者总数×100%。

    1.2.3  凝血指标和血液流变学检测  两组患者在治疗前和治疗30 d后早晨空腹抽取静脉血2 ml， 分离血浆，采用法国全自动Stago血凝分析仪行凝血指标检测。血液流变学检测：早晨空腹抽取静脉血5 ml，抗凝，用血液流变学检测仪（中勤世帝R80）锥板法检测。

    1.2.4  统计学方法  检测结果用均数±标准差(±s)表示，组间或组内的比较采用t检验。计数资料用χ2检验，多类有序分类计数资料采用Ridit分析。

    2  结  果

    2.1  两组临床疗效比较  见表1。联合治疗组的总有效率（93%）明显高于对照组（74%） (P<0.05)。表1  两组临床疗效比较（例，n=46） 注：与对照组比较*P<0.05

    2.2  两组血液流变学参数比较  见表2。两组红细胞比容、血小板聚集率及联合治疗组全血高切、低切黏度、血浆比黏度及全血黏度比治疗前显著降低（均P<0.05）。联合治疗组治疗后血小板聚集率显著低于对照组（P<0.05）。 表2  两组治疗前后血液流变学比较 注：与治疗前比较* P<0.05；与对照组比较ΔP<0.05

    2.3  两组凝血指标比较  两组治疗前后凝血指标(PH，PT，TT，APTT，Fib)比较，差异均无统计学意义。

    2.4  不良反应  联合治疗组治疗期间出现颅内出血2例（4.3%），1例为基底节出血，另1例为丘脑出血，均为少量出血；停用波立维与阿司匹林，1个月后复查头颅CT均完全吸收。两组其他患者未见不良反应。

    3  讨  论

    进展型脑梗死以其高致残率及高病死率而引起国内外医学界的广泛关注，对其病情进行早期诊断，是在可治疗的时间内挽救患者生命，或防止发生严重后遗症的第一步。一般认为进展型脑梗死发病机制［4］为：（1）血管内血栓逐渐增大，阻塞侧支循环；（2）由颈总动脉至颈内动脉的狭窄部位的斑块增大，阻塞血管；（3）由颈内动脉斑块脱落造成的动脉动脉栓塞，短期内多发；（4）伴随着灌注压的降低(滥用降压药或抬高头部引起)所出现的脑循环末梢区域分水岭、终末区的梗死灶扩大；（5）伴房颤等心律失常，左心房或心室附壁血栓多次脱落，栓子入脑；（6）脑水肿进展；（7）某些原因造成的凝血系统或血细胞成分的异常使脑血管内进行性血栓形成。

    进展型脑梗死造成病情进展的原因主要为血栓的扩展或再形成，而血小板聚集为血栓形成的重要危险因素，严重影响缺血性脑血管病的进程。目前只有溶栓治疗、抗血小板聚集和抗凝治疗对脑梗死有肯定的疗效［5］。在急性脑梗死超早期（<6 h）用溶栓药可使阻塞的血管再通，挽救缺血脑组织，是治疗脑梗死的首选方法。而对于发病>6 h的进展型脑梗死患者溶栓治疗是不适合的，采用抗凝治疗或者抗血小板聚集治疗是行之有效的方法。而肝素类抗凝药物由于改变了凝血功能，容易引起出血并发症。因而对于多数的缺血性脑血管病来说，抗血小板聚集药物治疗是切实可行的。研究［6］发现脑血管疾病患者血液中含有血小板释放的血栓烷2(TXA2)，这是一种强力血小板聚集剂，具有强烈收缩血管的作用；由血管内皮细胞分泌的前列环素(PGI2)是一种强力的血小板聚集抑制剂，TXA2与PGI2是一对维持正常血液循环的重要调节因素，当发生脑梗死时TXA2与PGI2之间的平衡失凋，即PGI2生成量减少，使血小板功能发生改变，释放血栓素TXA2 增加。

    抗血小板聚集药物目前使用较多的是阿司匹林和波立准。美国神经科协会（AAN）和美国卒中协会（ASA）卒中指南联合编写委员会于2002年8月出版的急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南指出：抗血小板药物可以：（1）降低卒中死亡率；（2）降低早期卒中的复发率；（3）减少卒中伴发的心脏并发症。并建议在卒中发病后的48 h内常规使用抗血小板药物阿司匹林，其疗效确切、不良反应轻、价格低廉。阿司匹林通过不可逆地抑制血小板环氧化酶以阻断TXA2的生成达到抗血小板作用，但不能抑制血小板在损伤血管内皮的黏附和增加PGI2的含量，且有30％～40％的患者对阿司匹林无反应（阿司匹林抵抗）［7，8］。

    波立维是噻氯匹啶的乙酸衍生物，二者都是非竞争性腺苷二磷酸（ADP）抑制剂，可以不可逆地结合血小板表面的ADP受体，而ADP的结合是血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化不可缺少的过程，因而起到抗血小板的作用。由于结构上的改变，波立维比噻氯匹啶的抗血小板活性高6倍。除抑制ADP外，波立维还能通过阻断由ADP引起的血小板活化的增加，抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。因此从作用机制上分析，两药合用可以弥补单用阿司匹林的不足，加强抗血小板凝集。

    本研究对进展型脑梗死患者用波立维和阿司匹林联合治疗，显示出比单用阿司匹林更好的疗效。联合治疗有效改善了血液流变学参数，治疗后的血浆比黏度、红细胞比容、血小板聚集率及全血黏度均较治疗前显著降低 (均P<0.05)，且血小板聚集率较对照组明显降低（P<0.05），而凝血指标两组治疗前后对比均无明显延长。临床疗效比较显示，联合治疗组的总有效率显著高于对照组（P<0.05）。这可能与其进一步降低血小板聚集率、阻止进展型脑梗死患者闭塞血管的延伸、防止梗死面积的进一步扩大有关。联合治疗组在治疗期间出现2例（4.3%）颅内出血，经停用波立维和阿司匹林后出血消除，无其他不良反应。但其长期疗效还有待进一步观察。

【参考文献】［1］王维治主编.神经病学［M］.第4版.北京：人民卫生出版社， 2001.131.

［2］中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29：379.

［3］中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床疗效评定标准［J］.中华神经科杂志，1996，29：381.

［4］植松大辅著.张东霞译.进行性脑梗塞的治疗［J］.日本医学介绍，2001，4：163.

［5］Adams HP Jr，Adams RJ，Bmtt T，et a1.Guidelines for the early mallagement of patients with ischemic stroke：A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association［J］.Stroke，2003，34：105.

［6］胡永红，涂胜豪，杨芙蓉.等.奥扎格雷钠对脑梗死血液流变学的影响［J］.中国康复杂志，2002，17：211.

［7］贺竞敏，宁景春.奥扎格雷与阿斯匹林联合治疗进展型脑梗死48例疗效观察［J］.现代医药卫生杂志，2006，22： l635.

［8］张颖冬.阿司匹林防治缺血性脑血管病中的阿司匹林抵抗［Ｊ］.临床神经病学杂志,2005,18:161.