全身热疗时6%羟乙基淀粉和复方乳酸钠的体液治疗作用

　　作者：李颖波 ， 余开峰 ， 王清秀， 曹凤军 ， 陈 萍 作者单位：郧阳医学院附属人民医院1 麻醉科;2 肿瘤科，湖北 十堰 442000

　　【摘要】 目的：观察6%羟乙基淀粉(HES)和复方乳酸钠(Ringer's)在晚期肿瘤患者全身热疗时对血流动力学和酸碱平衡的影响，为临床肿瘤全身热疗的体液治疗提供理论依据。方法： 20例晚期肿瘤全身热疗患者，随机分为羟乙基淀粉(H)组和复方乳酸纳(R)组。在输注一定量葡萄糖的同时，H组输6%HES 1500ml及Ringer's液，R组输6%HES 500ml及Ringer's液。于麻醉前及升温到38.5℃、40℃、41.8℃、41.8℃2h和降温到40℃、38.5℃时，测定PH、PaCO2、BE、肺部干湿罗音，并持续测定MAP、HR、CVP、SPO2，术后计算出入量、西地兰、多巴胺和速尿用量。结果： 随着体温升高，两组HR都明显增快，MAP明显下降，CVP逐渐增高，至40℃后，与术前比有显著差异(p<0.05 或p<0.01)，且R组的HR比H组快，MAP比H组低，CVP比H组高(p<0.05 或p<0.01);恒温后，R组的CVP均高出正常范围。PH在恒温期明显降低，高温结束后逐渐恢复正常。恒温期两组PaCO2明显增高(p<0.05 或p<0.01)，组间比也有显著差异(p<0.05);至41.8℃及复温到38℃期间，BE值较术前明显降低(p<0.05)。复温时R组肺水肿的发生率、总输液量均高于H组(p<0.01)。结论： 全身热疗时需要输入大量溶液，6%羟乙基淀粉的扩容效果好，可减少液体输入量，并有利于防止肺水肿和心衰。

　　【关键词】 肿瘤

　　The effect of 6% HES and Ringer's solution in tumour patients during Whole-body hyperthermia treatment LI Ying-bo,YU Kai-feng,WANG Qing-xiu,et al .(Department of Anesthesiology,Renmin Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000 China)

　　Abstract :Objective To study the effects of 6% HES and Ringer's solution on the hemodynamic and acid-base balance in the tumour patients during Whole-body Hyperthermia(WBH) treatment.Methods Twenty tumour patients aged 32～68 was performed Whole-body Hyperthermia treatment.6% HES 1500ml was infused in the group H;6% HES 500ml was infused in the group R.The same volume of glucose solution and different volume of Ringer's solution between group H and group R was given to maintain a mid-normal MAP.Temperature,MAP,HR,CVP,SPO2 were recorded continuously,pH,PaCO2,BE,Lung's breath rale were measured before WBH,at Hyperthermia 38.5℃,40℃,41.8℃,41.8℃2h and at 40℃,38.5℃ in recovery. Results The HR and CVP increased,and MAP decreased continuously during WBH in both group(p<0.05 or p<0.01),pH and BE decreased,and PaCO2 increased significantly continuously during WBH and during recovery period(p<0.05 or p<0.01),The changes were different between two groups during 41.8℃,41.8℃2h and at 40℃ period respectively(p<0.05 or p<0.01).Lung's breath rale appeared more in group R than in group H during recovery temperature, especially at 41.8℃2h and 40℃.The total fluid infusion was higher in group R than in group H(p<0.01).Conclusion 6% HES infusion is a better choice to prevent excess pulmonary fluid or edema in spite of 5-6L of fluid administered during the WBH treatment in tumour patients.

　　Key words: Tumour;Whole-body Hyperthermia;6%HES;Hemodynamic;Acid-base balance;Pulmonary edema

　　肿瘤热疗(hyperthermia)是利用物理方法将组织加热到能杀灭癌细胞的温度并维持一定时间，从而达到治疗肿瘤的目的[1,2]。全身热疗(whole body hyperthermia，WBH)已成为继手术、化疗、放疗和生物免疫治疗后出现的第5种肿瘤治疗方法，成为肿瘤综合治疗的有效手段。但体温升高引起一系列病理生理改变，尤其是高代谢引起的体液酸碱平衡及血糖的改变、血流动力学改变等，使得全身热疗时的体液治疗显得尤为重要。本研究通过观察不同体液治疗方法对热疗病人的血流动力学、血气、血糖及肺水肿的变化，为临床热疗病人的体液治疗提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择20例晚期肿瘤患者，年龄32～68岁;心、肺、肝、肾等重要脏器功能基本正常;无低蛋白血症、无糖尿病。

　　1.2 麻醉方法

　　麻醉前用药：东莨菪碱0.3mg肌注;麻醉诱导：静注咪哒唑仑0.1mg/kg、芬太尼5ug/kg;维库溴铵0.15mg/kg;异丙酚2mg/kg;气管插管后控制呼吸，呼吸频率10～12次/分，潮气量8～12ml/kg(据PETCO2调整)，采用微量泵持续输注异丙酚2～4mg/kg/h，芬太尼2μg/kg/h，维库溴铵6～8mg/h维持麻醉。

　　1.3 实验方法

　　1.3.1 分组及方法：20例病人随机分为两组： 6%羟乙基淀粉组(H组，n=10)：气管插管后，静脉输注羟乙基淀粉1500ml及相对少量Ringer's液维持循环稳定。复方乳酸钠组(R组，n=10)：静脉输注羟乙基淀粉500ml及相对大量的Ringer's液维持循环稳定。术中两组均用50%葡萄糖100～500ml诱导血浆血糖为22.22mmol/L左右。术中每30分钟监测一次血糖变化，并用10%葡萄糖维持上述血糖水平[3]。必要时应用血管活性药、强心药及利尿药维持循环。

　　1.3.2 热疗方法：于全身麻醉下，采用ET-Space远红外线辐射仓进行全身热疗，用电子温度计精确监测食管下段、直肠、鼻咽及体表温度，待食管温度达41.8℃后维持2h，随后停止加热，打开辐射仓，自然降温至38.5℃时行麻醉复苏。

　　1.3.3 术中监测：术中持续监测ECG、HR、SPO2、PETCO2;桡动脉穿刺置管测直接动脉压力MAP;锁骨下静脉穿刺测定CVP;分别在升温前及升温到38.5℃、40℃、41.8℃、41.8℃2h和降温到40℃、38.5℃测定动脉血气、血糖等。

　　1.4 统计学分析

　　所有数据采用±s表示，用SPSS10.0统计软件行配对 t 检验，p<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　两组病例的年龄、体重及热疗时间比较无明显差异(p>0.05)(见表1);热疗期间两组病例葡萄糖的用量无明显差异(p>0.05)，H组液体用量明显少于R组(p<0.01)(见表2)。表1 两组病人的年龄、体重、热疗时间的比较 表2 两组病人术中输液量的比较 在热疗过程中，随体温的升高，两组HR与术前比都明显增快，且 R组的HR明显快于H组(p<0.05或p<0.01);与术前比两组MAP明显下降，R组的MAP明显低于H组(p<0.05或p<0.01);两组CVP都逐渐增高，在升温至40℃前，R组CVP明显比H组的增高慢(p<0.05)，升温至40℃以后，R组CVP明显比H组高，并且恒温结束后，R组的CVP全部超出正常范围，H组的CVP都在正常范围。结果见表3。表3 两组病人的血流动力学改变两组之间比较* p<0.05,#p<0.01.PH在恒温期间明显降低并超出正常范围，但随着高温结束，pH逐渐恢复正常。高温期间，两组病例PaCO2明显增高(p<0.05);两组与术前比，BE至41.8℃及复温到38℃期间明显降低(p<0.05或p<0.01);但在相同体温水平，H组与R组间比无变化，且均在正常范围。见表4。表4 两组病人血气改变表5 两组病人在各体温点出现肺罗音的例数

　　3 讨论

　　全身热疗是通过人为方法提高体温，运用热作用及继发效应选择性杀灭癌细胞、控制癌细胞广泛转移的治疗方法，其特点是不仅要使癌灶处的温度升高，而且使全身温度都升高到同一温度，其治疗过程分为加温期、恒温期、降温期[4]。目前通常采用红外线体表辐射和体外循环加热两种方法。本研究采用红外线体表辐射加温(infrared radiator whole body hyperthermia，RWBH)，以红外线(近红外线为主)作为致热源，利用其均匀一致的穿透能力，加热皮下毛细血管网中的血液，通过血液循环将热能传导至全身，逐渐升高患者全身温度。

　　随着体温升高，全身细胞代谢显著增高，氧耗量大大增加[5]。葡萄糖的需求量增加，有人主张维持血糖浓度在22.22mmol/L左右，以免造成低血糖反应[3]。

　　循环衰竭是全身热疗的主要并发症，在恒温期，全身血管扩张，患者心率达到120次/min以上，此时心输出量会下降至正常的1/4或更少，同时随着血液温度升高，交感神经紧张度降低，小动脉舒张，动静脉吻合支开放，循环血流量大大增加(仅皮肤血流量可达心输出量的12%)易造成心脏前后负荷过重，心率加快、水电解质酸碱失衡，极易诱发心律失常，使心肌收缩力下降，心排出量不能满足机体代谢需要，致使器官、组织血液灌注不足而出现肺循环和(或)体循环淤血的表现，导致循环衰竭[6]。

　　高温期间，细胞内NO产生增加，造成血管扩张[7]、回心血量减少、MAP下降、心率代偿性增快。本研究发现，升温到40℃前，输注6%羟乙基淀粉和复方乳酸钠后CVP均增加，两者都具备一定的扩容效应。当升温达40℃以后，R组的CVP明显高于H组，MAP明显低于H组，HR明显快于H组，R组的肺水肿的发生率明显高于H组，这可能是由于6%羟乙基淀粉为胶体溶液，扩容效力可达100%，扩容时间可维持4-8h，并有防止和堵塞毛细血管的渗漏作用[8];而复方乳酸钠为晶体液，会迅速分布到细胞外间隙，扩容效应为一过性[9]。

　　Vegama等认为输入复方乳酸钠30min后仅有28%的复方乳酸钠存留在血管内，而且大量输入晶体液后会导致组织水肿[10,11]。本研究发现肺水肿的发生率较高，导致右心后负荷加重，也是R组降温时CVP明显增加的原因。当恒温结束降温开始后，R组CVP全部超出正常范围。MAP轻微升高，可能是由于降温时全身血管收缩，回心血量增加，经用强心、利尿治疗，待温度下降至38.5℃时，各项循环指标逐渐恢复正常。降温后，H组的CVP轻微升高，且都在正常范围，MAP升高明显，主要是回心血量增加所致，不需要用强心药，只有一小部分经过利尿治疗就能逐渐恢复正常。

　　两组病例的PaCO2都明显增高。可能是因为术中输入大量的葡萄糖，加之组织代谢率的增加，而产生了大量的CO2。41.8℃高温持续期间两组BE明显降低，这可能是6%羟乙基淀粉溶液是由6%羟乙基淀粉溶解在等渗盐水(Na+154mmol/L,Cl-154 mmol/L)里配制的结果。Scheingraber等[12]认为输入等渗盐水后发生的代谢性酸中毒主要与Cl-浓度升高有关。热疗中PH下降可能与PaCO2增高有关，也可能是体内存在部分组织器官有氧代谢不足和无氧代谢增加的情况[3]。

　　总之， 在全身热疗过程中，输6%羟乙基淀粉扩容效果好，可减少液体输入量，并有利于防止肺水肿和心衰，维持循环功能稳定，保障各重要脏器的氧供，但大量输注6%羟乙基淀粉有可能导致代谢性酸中毒。

　　【参考文献】

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