丙泊酚基麻在解除股骨骨折术前疼痛的应用
发表时间：2010-12-07 浏览次数：468次
作者：伍伟明 任建军 王欣 作者单位：323900 浙江青田县人民医院麻醉科
【关键词】 丙泊酚
作者应用丙泊酚基础麻醉解除骨折疼痛后摆好体位，作腰硬联合麻醉穿刺，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2003至2006年60例需行切复内固定的股骨骨折患者，男43例，女17例;年龄23～68岁。所有患者无严重心肺等疾患史，无阿片类和安定类长期服用史。分为C与G组，每组30例。麻醉前静注咪唑安定2mg。
1.2 麻醉方法
患者入手术室后开放静脉，补乳酸林格氏液15ml/kg。C组：备好腰麻联合硬膜外麻醉(CSEA)穿刺用具后，静注丙泊酚1.8mg/kg，摆好体位后在L3～4间隙进行穿刺，成功后在蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因1.5ml左右，头向置管，固定;G组：静注丙泊酚1.8mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，肌松完全后气管插管，吸入异氟醚维持麻醉。两组术中均微泵注射丙泊酚约2～2.5mg/(kg·h)，使脑电双频指数(BIS)稳定在50左右，C组间断硬膜外注射1.5%利多卡因5ml维持麻醉，G组间断注射维库溴胺维持肌松。
1.3 监测方法
除常规监测外加连续BIS、诱导后3min(T1)、切皮后即刻(T2)、切皮后1h(T3)、切皮后2.5h(T4)测定外周血皮质醇、IL-6和IL-8及生长激素浓度。
1.4 统计学处理
数据按均数±标准差(x±s)表示，组内采用单因素方差分析，组间采用非配对双尾t检验。
2 结果
两组年龄、体重、性别比差异均无显著性;丙泊酚用量、HR、MAP及BIS=50时差异无显著性(P>0.05)。C组皮质醇、IL-6和IL-8及生长激素浓度在T2～4与T1比较差异无显著性。G组皮质醇、IL-8及生长激素浓度在T2～4与T1比均明显升高，差异有显著性(P<0.05)，IL-6浓度在T2～4与T1比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 C、G两组患者不同时间皮质醇、IL-6和IL-8及生长激素浓度的比较(略)
3 讨论
绝大多数股骨骨折的患者需要接受外科手术治疗，在麻醉选择方面，硬膜外与全麻均可行，由于近年来气管内插管全麻设备和技术的提高，使全麻选择率明显上升，但其对老年股骨骨折患者，术中、术后全身及呼吸系统影响较大，容易引起并发症，硬膜外麻醉则较为安全[1]。Parker等检索文献显示：与全身麻醉相比，局部麻醉(腰麻或硬膜外麻醉)与深静脉血栓形成的危险减少相关，还和术后急性精神紊乱的危险减少、1个月病死率下降相关。硬膜外麻醉后可以实施良好的术后硬膜外镇痛，降低了围手术期的应激反应，减轻了神经内分泌改变，减轻免疫抑制程度。
有报道表明脑电双频指数(BIS)可较准确地反映镇静情况，且BIS 50为较深的麻醉深度[2]，故本研究通过BIS监测，尽可能在相同镇静程度的情况下进行对比。研究证实CSEA与GA比较可使皮质醇、IL-8及生长激素浓度等在围手术期与应激反应相关的激素及细胞因子产生减少，有文献报道围手术期应激及炎症反应系统存在较长的分泌高峰[3]，本研究IL-6无显著性变化是由于其分泌高峰延迟所致。由于硬膜外阻滞了手术创伤所致的传入刺激产生的经脊髓上传的神经冲动，从而减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响，使皮质醇产生减少，从而使循环中淋巴细胞重新分布到淋巴组织，且以T细胞为主，并使淋巴细胞有丝分裂原的反应性明显降低，从而影响IL因子的分泌。神经内分泌与免疫系统之间存在着双向调节，肾上腺皮质激素对细胞因子的产生起负反馈作用。张红斌等[4]对上腹部手术麻醉方法的研究结果也支持这一点。
由于基础麻醉只用于不合作小儿的惯性思维，较少用于因疼痛而难以合作的成人，丙泊酚是一种新型、短效的中枢镇痛药，因具有起效快、时效短、苏醒快且重复使用无明显蓄积作用等优点，被推荐为门诊小手术的首选药物[5]，此时用于因疼痛而无法合作患者基础麻醉非常合适。CSEA集腰麻和硬膜外麻醉的优点，在蛛网膜下腔用少量的局麻药，可以很快起效，解除骨折带来的疼痛，对心血管系统影响不大，又有硬膜外的可连续用药、镇痛彻底和良好的术后镇痛等优点，CSEA阻滞范围易于调节，肌松良好，对于手术难度大、时间长，尤其是肥胖患者较为适用;又因局麻药用量小，提高了麻醉安全性，所以二者合用是股骨乃至其他下肢所有手术麻醉的较好选择。
【参考文献】
1 董纪元.老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析.中华骨科杂志，2000，20(8):476.
2 Glass PS,Bloom M,Kearse L,et al.Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol,midazolam,isoflurance,and alfentanil in heathy volunteers. Anesthesiology, 1997, 86: 836～847.
3 Norman JG, Fink GW. The effects of epidural anesthesia on the neuroendocrine response to major surgical stress. A randomized prospective trial Am Surg, 1997,63:75～80.
4 张红斌，谭武菊，许水广，等. 麻醉方法对上腹部手术围术期血清IL-6、皮质醇及T细胞亚群的影响. 中华麻醉学杂志，2000，23(1)：8～11.
5 Aitkenhead AR，Smith G.Textbook of anaesthesia 3rd.Beijing：Science Prers，1999，154～155.
