靶控输注不同浓度的瑞芬太尼对BIS的影响

　　作者：　倪卫国 李子刚 杨榕

　　【关键词】 浓度

　　阿片类药物对脑电双频指数(BIS)的影响一直颇有争议。瑞芬太尼是一种新型的阿片μ受体激动剂，其对BIS的影响也无定论。作者观察2ng/ml和4ng/ml的瑞芬太尼对BIS的影响，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2003年3月至2006年8月ASA I～II级，择期手术患者18例，男12例，女6例;年龄20～50岁;体重(61.8±12.3)kg。排除有心、肺、肝、肾病史，滥用药物或酗酒史，体重指数>30(kg/m2)患者。其中腹腔镜手术8例，骨科内固定4例，开腹手术6例。所有患者术前常规禁食，术前30min咪达唑仑0.06mg/kg，阿托品0.5mg肌注。

　　1.2 方法

　　患者入手术室后采用PHILIPS多功能监测仪监测患者无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度，记录平均动脉压(MAP)和心率(HR)，取连续3次测量结果的平均值作为基础值并记录。同时用BIS监测仪(A2000)监测BIS值的变化，记录诱导前的BIS值(基础BIS值)。开放上肢静脉后，静注咪达唑仑0.04mg/kg，异丙酚2mg/kg和万可松0.1mg/kg，观察MAP、HR、BIS值变化。待BIS稳定时，开启瑞芬太尼2ng/ml靶控输注，观察开启瑞芬太尼5min后的MAP、HR、BIS值的变化并记录。气管插管后，继续瑞芬太尼2ng/ml靶控注射，并吸入异氟醚，记录异氟醚呼气末浓度达到0.8% 持续10min后的MAP、HR、BIS值。异氟醚呼气末浓度采用气体监测仪进行监测，维持呼气末二氧化碳浓度在35mmHg左右。此后改瑞芬太尼4ng/ml注射，观察BIS值变化，并记录5min后的MAP、HR、BIS值。5min观察结束，停吸异氟醚，观察异氟醚呼气末浓度<0.1%后的MAP、HR、BIS值并记录。此后实验结束，异氟醚重新吸入，呼气末浓度根据手术要求调节。若在观察时间内MAP<50mmHg或HR<50次/min，立即予麻黄碱15mg或阿托品0.5mg静脉注射，但该患者的BIS观察结果从本研究中删除。术后进行随访，重点在于有无术中知晓的发生。

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(x±s)表示，用SPSS 10.0统计。采用配对资料t检验。

　　2 结果

　　患者MAP、HR、BIS的变化见表1。表1 患者MAP、HR、BIS的变化表(略)注：*P<0.05，**P<0.01

　　3 讨论

　　BIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态，是临床上监测意识状态和麻醉深度的有效指标。阿片类药物对其影响尚存在争论。Iselin-Chaves[1]等认为阿芬太尼的应用并不会增加异丙酚麻醉的镇静效应，BIS的大小和阿芬太尼的应用无关联。Guignard[2]和Gunter[3]等报告认为，靶控输注效应用浓度为2～16 ng/ml的瑞芬太尼和持续静脉输注0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼均不会影响BIS的大小。

　　Lysakowski[4]等对比研究了芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼等四种阿片药物对异丙酚用量和BIS的影响，结果发现，虽然意识消失所需要的异丙酚的用量减小，但相应的BIS值也相应增大。亦有相反的观察结果，Heck[5]等研究发现，在术前应用苯二氮药物后，全麻诱导时采用舒芬太尼静脉滴注，可将BIS降为40～60。而Koitabashi等[6]研究结果认为瑞芬太尼有一定的镇静/催眠效应，可以对BIS造成影响。结果证明这两种浓度的瑞芬太尼对BIS均无影响。本组异丙酚对BIS和MAP的影响较大，而瑞芬太尼对MAP和HR的影响较大。本研究并未象其他的研究方法[2，6]一样采用异丙酚持续输注来降低BIS后再对瑞芬太尼的效应进行观察，而选用另一种常用的麻醉方法—静脉诱导，吸入维持，特别是采用较低呼气末浓度的异氟醚，一方面对血压的影响相对较轻，另一方面又有效的防止了术中知晓的发生。停用异氟醚也是为了鉴别BIS降低的原因。 就目前而言，麻醉深度的定义并不清晰，对麻醉深度的判定也缺乏统一的标准。现今除BIS监测外，还有95%的边缘谱频率、听觉诱发电位(AEP)、Narcotrend指数、熵(entropy)及其它一些临床症状和体征、监测指标，但是没有哪一项能成为麻醉深度监测的金标准[3]。BIS监测也存在一定的局限性，如不能监测笑气[7]和氯胺酮麻醉时的意识状态，不能预测意识的恢复时间，不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变[8]。停异氟醚后，4ng/ml瑞芬太尼靶控输注对大多数手术镇痛已经足够，但BIS值上升却非常明显。

　　【参考文献】

　　1 Iselin-Chaves IA, Flaishon R, Sebel PS, et al. The effect of the interaction of propofol and alfentanil on recall, loss of consciousness,and the Bispectral Index. Anesth Analg, 1998, 87:949～955.

　　2 Guignard B, Menigaux C, Dupont X, et al. The effect of remifentanil on the bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation. Anesth Analg, 2000, 90:161～167.

　　3 Gunter N， Schmidt,Petra Bischoff, et al.Comparative evaluation of Narcotrendtm, Bispectral Indextm,and classical Electroencephalographic Variables During Induction, Maintenance, and Emergence of a Propofol/Remifentanil Anesthesia. Anesth Analg, 2004, 98:1346～1353.

　　4 Lysakowski C, Dumont L, Pellegrini M, et al. Effects of fentanyl,alfentanil, remifentanil and sufentanil on loss of consciousness and bispectral index during propofol induction of naesthesia.Br J Anaesth, 2001, 86:523～527.

　　5 Heck M, Kumle B, Boldt J, et al. Electroencephalogram bispectral index predicts hemodynamic and arousal reactions during induction of anesthesia in patients undergoing cardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth, 2000,14:693～697.

　　6 Toshiya Koitabashi, Jay W， Johansen, et al.Remifentanil dose/electroencephalogram bispectral response during combined propofol/regional anesthesia. Anesth Analg, 2002, 94:1530～1533.

　　7 Kyung Soo Park, Eun Jin Hur, Kyung Woo Han, et al. Bispectral Index does not correlate with observer assessment of alertness and sedation scores during0.5% Bupivacaine epidural anesthesia with Nitrous Oxide sedation. Anesth Analg, 2006,103:385～389.

　　8 龚忠兵,王保华,刘红.麻醉监护.中国医疗器械信息,2003,9(4):9～13.