异丙酚加芬太尼及氯胺酮用于宫腔镜手术的麻醉
发表时间：2010-12-02 浏览次数：535次
作者：王雪飞 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院麻醉科，广西 柳州 545001
【关键词】 妇科外科手术 麻醉 宫腔镜检查 二异丙酚 芬太尼 氯胺酮
宫腔镜是一项新的用于诊断治疗子宫内病变的妇科医疗技术。宫腔镜手术时间一般较短，但手术技术要求精细，操作要轻柔和精确无误，选择局麻下手术，病人痛苦较大且不合作。腰麻或硬膜外阻滞麻醉，又相对比较复杂。我院用异丙酚加芬太尼及氯胺酮用于宫腔镜手术的麻醉，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 行宫腔镜手术患者45例，其中粘膜下肌瘤摘除术21例，宫腔内肿物电切术11例，宫腔纵隔切割术3例，宫腔内粘连分解术6例，宫腔内异物摘除术4例。年龄37～65岁。体重52～70kg，均无明显心、肝、肾疾病史及药物过敏史，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。
1.2 麻醉方法 术前禁食、禁水8h。术前静注阿托品0.5mg，鲁米那100mg肌注，用异丙酚200mg加芬太尼0.1mg、氯胺酮100mg按1∶1∶1配制后用微泵推注，开始速度为60～90ml/h，待患者入睡后视患者反应(有无皱眉、呻吟、肢动)调整微泵速度。一般速度在20～40ml/h，估计在手术结束前10min停药，术中充分给氧。
1.3 观察方法 所有患者于麻醉前、后及术中监测血压、心率及经皮血氧饱和度，观察并记录其麻醉恢复时间及不良反应。
2 结果
2.1 麻醉前、术中及麻醉后血压(BP)、心率(HR)以及经皮血氧饱和度(SpO2)变化 异丙酚加芬太尼及氯胺酮在麻醉前、术中及麻醉后患者的BP、HR、SpO2无明显变化，差异均无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 异丙酚加芬太尼及氯胺酮对BP、HR、SpO2的影响(略)
与注药前比较，a：t=0.38，b：t=0.39，c：t=0.36，d：t=0.44，e：t=0.12，f：t=1.24，g：t’=1.37，h：t’=1.38，i：t’=0.68，P均>0.05
2.2 麻醉恢复情况 有20例患者在手术结束后呼唤即刻有应答，13例约10～15min后有应答，4例患者在30min内有应答，但手术时间均超过1h。有2例患者术后有恶心、呕吐现象，用胃复安镇吐后好转，有1例患者出现急性肺水肿、心衰，经镇静、强心、利尿、紧急气管插管、呼吸道正压机械通气等一系列抢救措施后，患者完全康复出院，余无不良反应。
3 讨论
宫腔镜手术有以下几个特点：①手术时间通常比较短，术中因需要扩张宫颈管及切割子宫内膜或宫腔内肿物，患者会很痛苦，且手术技术要求精细，操作要轻柔和精确无误。因此需要在麻醉下进行[1]。②手术需要大量灌注液充满宫腔，而且要有一定的压力冲开宫腔才能使术野清晰，这就有可能在宫腔创面比较大、手术时间长时容易吸收过多灌注液而引起急性心衰、肺水肿。
因为硬膜外麻醉操作复杂，还有可能出现全脊麻等并发症，而静脉麻醉手术时间短，因此我们选择静脉麻醉，静脉麻醉应选用药效短、苏醒快、呕吐少的药物，异丙酚是一种快速短效的静脉麻醉药，它具有镇静作用强、苏醒快而平稳、副作用少、镇痛作用弱的特点。因此作为新一代静脉麻醉药它符合宫腔镜手术的麻醉要求。异丙酚对呼吸、循环的抑制程度与药物剂量和给药速度呈正相关[2]。应用芬太尼主要是减少异丙酚用量，且增加镇痛作用，但芬太尼对循环、呼吸有轻度抑制，特别是大剂量时对呼吸抑制明显，而小剂量芬太尼对循环几乎没有影响[3]。氯胺酮有较强的镇痛作用，尤其复合异丙酚麻醉可起到加强其镇痛的不足，且氯胺酮有升高血压及加快心率作用，可以抵消异丙酚和芬太尼对循环、呼吸抑制等不良作用，小剂量氯胺酮也不增加氯胺酮自身不良反应发生率[4]。三者合用起到较好的镇静、镇痛作用，且三种药物用量都比较少就能达到良好的镇静、镇痛作用，用微泵推注保证了血药浓度保持在平稳状态，基本避免了术中呼吸、循环抑制的发生，45例患者均没有出现呼吸抑制，且术后恢复快，呕吐发生率也较低，对宫腔镜手术是一种安全、可靠的麻醉方法。
多数宫腔镜手术腔内都有创面，或多或少都会吸收一定量的灌注液，当灌注液吸收过多时，出现心率减慢，脉压增大，体温降低等体征。我们术中要加强监测，及早发现，及时处理，保障病人的循环与呼吸功能稳定，防止并发症，保证安全。提醒手术医生灌注压力不能过大，术中输液不要过多、过快，手术时间长时可适当用些利尿剂预防急性心衰的发生。
【参考文献】
[1] 关铮.现代宫腔镜诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2001.209.
[2] 张雪松，陶春红，唐华羽.丙泊酚加芬太尼用于宫腔镜手术的麻醉[J].中国局解手术学杂志，2003，12(1)：41.
[3] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997.318.
[4] 王卫平.小剂量氯胺酮对丙泊酚门诊无痛人流术麻醉的影响[J].临床麻醉学杂志，2004，20(5)：307.
