咪唑安定靶控输注用于老年人硬膜外麻醉清醒镇静的研究

　　作者：金文香 庄 越 黄焕森 作者单位：广州医学院第二附属医院麻醉科,广东 广州 510260

　　【摘要】目的 探讨咪唑安定靶控输注(TCI)系统用于老年人硬膜外麻醉清醒镇静的可行性和所需的靶控血药浓度范围。方法 选择60例经尿道前列腺切除术(TURP)择期手术患者，年龄60～87(平均67.2±5.3)岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为咪唑安定血浆靶控浓度30、40、50 ng/ml三组。记录患者靶控输注咪唑安定30 min时反应熵(RE)和状态熵(SE)、不同靶控血浆浓度下警觉/镇静评分(OAA/S)及术中平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)。并记录患者对手术的遗忘程度和麻醉的满意度。结果 与30 ng/ml组比较，40、50 ng/ml两组患者RE、SE及OAA/S均明显降低(P<0.05)。30、40、50 ng/ml三组的遗忘率分别为45%、100%和100%。三组满意度均为100%。结论 咪唑安定靶控输注系统用于老年人硬膜外麻醉清醒镇静可控性好，安全性高，镇静遗忘效果好，40 ng/ml的靶控浓度效果最佳。

　　【关键词】 靶控输注系统(TCI) 咪唑安定 熵指数(Entropy) 警觉/镇静评分(OAA/S)

　　老年人中枢神经系统和心血管系统对手术刺激的敏感性增加，尤其硬膜外麻醉中老年人常有紧张、焦虑、内脏牵拉等不良反应，严重地甚至出现短暂难以忍受的强烈刺激，而术中知晓也加重老年人的心理压力和恐惧感，给病人留下痛苦的回忆，并造成身心的伤害〔1〕。本研究旨在通过术中靶控输注系统(TCI)镇静方式消除硬膜外麻醉病人的焦虑与恐惧，观察咪唑安定不同靶控浓度在硬膜外麻醉术中镇静遗忘作用的效果，探讨硬膜外麻醉术中咪唑安定安全有效的镇静剂量范围。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择60例经尿道前列腺切除术(TURP)择期手术患者，年龄60～87(平均67.2±5.3)岁。ASAⅠ～Ⅱ级，术前无明显呼吸系统，循环系统和自主神经系统疾病，肝肾功能正常。术前1 w未使用任何镇静催眠药物。随机分为咪唑安定血浆靶浓度30、40、50 ng/ml 三组，每组20例。各组年龄、体重、身高、ASA分级、手术时间差异不显著，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法及检测内容 入室后开放静脉通道，常规面罩吸氧，监测术中平均动脉压(MAP)，超声心动图(ECG)，心率(HR)，动脉血氧饱和度(SPO2)。行硬膜外麻醉，平面控制在T10以下。效果满意后分别静脉靶控输注咪唑安定(TCI泵为北京思路高高科技有限公司生产;咪唑安定由徐州恩华药业集团有限责任公司生产)，血浆靶浓度分别为30、40、50 ng/ml。30 min后记录输注剂量，反应熵(RE)，状态熵(SE)(DatexOhmeda公司生产的S/5TMMEntropy模块进行监测)和警觉/镇静评分(OAA/S)。手术结束前10 min停止输注咪唑安定，并记录输注总量。

　　1.3 评定标准 术后24 h调查病人的遗忘情况，重点了解对手术操作过程及术中所看图片的回忆。能自行正确回忆为不产生遗忘;经提示部分回忆为不全遗忘;经提示也不能回忆为完全遗忘。依据病人的精神、情绪、松弛状况和有无不良记忆等分为满意、基本满意和不满意三种情况。镇静催眠效果评分采用OAA/S标准：对正常呼名有正常应答计5分;对正常呼名应答迟钝计4分;对正常呼名无反应，但对反复大声呼名能应答计3分;对大声呼名无应答，但对拍头和摇头能应答计2分;对拍头和摇头无应答，对伤害性刺激有反应计1分。RE，SE值85～100代表正常清醒状态，60～85代表镇静状态，40～60代表麻醉状态。

　　1.4 统计学分析 所有数据以x±s表示，采用SPSS11.0进行t检验。

　　2 结 果

　　2.1 各组患者RE、SE及OAA/S评分比较 30 ng/ml 组RE，SE，OAA/S评分明显高于40、50 ng/ml组(P<0.05)(见表1)。

　　2.2 各组患者患者手术30 min后输注剂量，输注总量比较 30 ng/ml组输注剂量和输注总量明显少于50 ng/ml组(P<0.05)，30 ng/ml组和40 ng/ml组，40 ng/ml组和50 ng/ml组无显著差异(见表2)。

　　2.3 各组患者遗忘情况、满意度及副反应比较 手术过程中30 ng/ml组有55%遗忘，40、50 ng/ml组100%遗忘。三组的满意度均为100%。50 ng/ml组患者有40%出现舌后坠，SPO2下降，面罩吸氧后可恢复正常;有25%患者血压下降，给予麻黄素后血压趋于正常。各组均未见ECG改变。表1 各组患者术中的RE，SE及OAA/S评分比较表2 各组患者手术30 min后输注剂量及 输注总量

　　3 讨 论

　　手术病人常由恐惧和焦虑造成交感神经兴奋和血液中儿茶酚胺分泌增加，致使HR增快、血压升高，并加重病人的心理负担和手术恐惧〔2〕。老年人手术尤其是TURP手术时间长，体位制动，水中毒是其严重的并发症。清醒镇静是作用于中枢神经系统的药物对人体精神活动产生的一种抑制效应，其目的是充分镇静，抗焦虑，产生遗忘，但仍具有语言交流和合作能力。咪唑安定是一种水溶性的苯二氮卓类药物，是一种抗焦虑和镇静作用良好的短效镇静药，它对呼吸和循环功能的影响较小，对静脉无刺激，不良反应少，安全性能高，有良好的顺行性遗忘作用，目前已广泛应用于局部麻醉术中镇静〔3〕。咪唑安定的遗忘和镇静作用非因果关系，表现在病人清醒状态仍有遗忘作用〔4〕。硬膜外麻醉术中辅以适当剂量的咪唑安定，能够消除病人的焦虑和恐惧，使病人处于轻度睡眠状态，并具有遗忘作用〔5〕。静脉TCI咪唑安定以血浆药物浓度为靶控目标，其优点是血药浓度较为稳定，避免了间断给药时血药浓度的波动〔6〕，适于镇静的维持。整个运算过程由计算机控制输液泵来完成，使用准确，方便，快捷，明显提高了麻醉的可控性。同时由于咪唑安定消除半衰期短，生物转化迅速，停止输注后苏醒也较快。实测血药浓度与镇静评分的相关性已有报道〔7，8〕，咪唑安定稳态血药浓度与镇静评分相关性良好。咪唑安定有与剂量有关的心肌抑制和扩张外周血管作用〔9〕，对正常的血液动力学影响轻微，表现为HR轻度增快，外周血管阻力和MAP轻度下降，以及左室充盈压和每搏量轻度下降〔10〕。在本研究的TCI剂量范围中未见明显的血液动力学变化，但用量较大时有呼吸抑制，血压下降的危险。

　　熵指数(Entropy)监测是采集原始脑电图和肌电图的信号，通过熵运算公式和频谱熵运算程序计算得出。临床采用的S/5TMMEntropy模块，分为RE和SE。OAA/S评分2～3分，呼吸、血液动力学稳定，对手术刺激无反应，是较适宜的清醒镇静状态。40 ng/ml的靶控浓度下，患者的RE、SE值、OAA/S评分显示处于理想的清醒镇静状态、意识尚清醒、镇静深度和遗忘率满意，血氧饱和度和血流动力学稳定。但应注意由于老年人对镇静药物的敏感性较高，应在保证术中镇静效果的情况下尽早停药，同时加强术中监护防止因镇静效果掩盖水中毒的不良反应。

　　总之，TCI咪唑安定起效迅速、平稳，是消除病人心理应激和术中记忆的理想药物。40 ng/ml的血浆靶控浓度有良好的镇静催眠作用，可消除老年人椎管内麻醉病人的焦虑与恐惧，术后遗忘效果满意，对病人的心理健康和生理健康有良好的保护作用。

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