瑞芬太尼联合异丙酚双通道靶控输注用于心功能Ⅱ～Ⅲ级老年患者的全麻诱导
发表时间：2010-11-12 浏览次数：463次
作者：吴惊雷，文莉，曾金 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院，广西柳州545001
【摘要】目的 探讨瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注(TCI)全凭静脉麻醉用于心功能Ⅱ～Ⅲ级老年患者全麻诱导的合适效应室靶浓度。方法 全麻下心功能Ⅱ～Ⅲ级年龄62～86岁患者择期手术病人60例，随机分为3组，每组20例。入室后(基础值T1)静脉输注乳酸钠林格氏液5ml/kg，效应室靶浓度TCI(T2)3组病人瑞芬太尼从1.0ng/ml分别渐升至2.0ng/ml，3.0ng/ml和4.0ng/ml(T3)后启动异丙酚TCI，从1.0μg/ml血浆靶浓度渐升至4.0μg/ml(T4)，气管插管后即刻(T5)，气管插管后2min(T6)。记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、双频谱指数(BIS)，不良反应发生率、辅助药物使用次数。结果 与Ⅰ组比较，Ⅱ组Ⅲ组给药后气管插管时及气管插管后MAP、HR降低(P<0.05)，而Ⅱ组、Ⅲ组不良反应次数较Ⅰ组多、麻醉过浅次数较Ⅰ组少(P<0.05)，而BIS Ⅰ组较高。结论 瑞芬太尼复合异丙酚TCI全凭静脉麻醉用于老年心功能Ⅱ～Ⅲ级患者全麻诱导效应室靶浓度TCI瑞芬太尼宜为3.0ng/ml复合异丙酚TCI 4.0μg/ml。
【关键词】 瑞芬太尼 二异丙酚 麻醉 效应室靶浓度
General anesthesia by target-controlled infusion of remifentanil in combination with propofol in elderly patients with NYHA Ⅱ～Ⅲ
WU Jing-lei, WEN Li, ZENG Jin
(Liuzhou People's Hospital of Guangxi Province, the Fifth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou, Guangxi 545001, China)
Abstract: Objective To explore target effect-site concentration of remifentanil and propofol target-controlled infusion (TCI) for general anesthesia in elderly patients with NYHA Ⅱ～Ⅲ. Methods 60 patients aged 62～86 with NYHA Ⅱ～Ⅲ undergoing elective surgery were randomly divided into 3 groups, 20 cases in each group. The measurements were obtained at six different time points: T1=after sodium lactate Ringer's solution 5ml/kg was infused, T2=the target effect-site concentration (1.0ng/ml) of remifentanil was started in three groups, T3=the target effect-site concentration of remifentanil in groups Ⅰ, Ⅱ and Ⅲ increased to 2.0ng/ml, 3.0ng/ml and 4.0ng/ml, respectively, T4=after remifentanil TCI, propofol TCI was started at target plasma concentration of 1.0μg/ml which was increased to 4.0μg/ml, T5=when tracheal intubation was started, T6=2 minutes after tracheal intubation. Recordings included mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), bispectral index (BIS),incidence of side effects and the frequency of using adjuvants. Results Compared to group Ⅰ, groups Ⅱ and Ⅲ in MAP and HR decreased significantly when tracheal intubation was started and after tracheal intubation (P<0.05), and groups Ⅱ and Ⅲ had more side effects than group Ⅰ, and had less use of adjuvants than group Ⅰ(P<0.05), and the BIS values of group Ⅰ were lower than both of the two groups. Conclusion When general anesthesia of remifentanil in combination with propofol TCI was used in elderly patients with NYHA Ⅱ～Ⅲ, the optional target effect-site concentration of remifentanil TCI was set at 3.0ng/ml in combination with propofol TCI of 4.0μg/ml.
Key words: remifentanil; propofol; anesthesia; target effect-site concentration
喉镜置入和气管插管常可引起心动过速、高血压、心律失常、血儿茶酚胺浓度升高及敏感患者的心肌缺血、动脉瘤破裂等，可能导致对机体的损伤。采用静脉注射阿片类药物可以抑制机体的应激反应。瑞芬太尼是近年阿片类药药理学上的新进展，为强效、超短效阿片受体激动剂，其血浆与效应室浓度达到平衡的速度快，药物起效快;它具有独特的代谢机制，可被组织和血液中的非特异性酯酶在肝外持续水解。异丙酚为一种起效快的新型麻醉药，广泛应用于麻醉诱导和麻醉维持。异丙酚复合瑞芬太尼用于麻醉诱导，既能使麻醉达到一定深度，又能减轻气管插管的心血管反应。本研究以血压、心率、双频谱指数(BIS)、不良反应发生率、辅助药物使用次数作为观察指标，旨在观察瑞芬太尼联合异丙酚双通道靶控输注(TCI)用于老年心功能Ⅱ～Ⅲ级患者全麻诱导血流动力学的变化，探讨瑞芬太尼联合异丙酚双通道TCI用于心功能Ⅱ～Ⅲ级患者全麻诱导的合适剂量。
1 对象和方法
1.1 对象 选择老年心功能Ⅱ～Ⅲ级患者全麻行择期手术者60例，其中男34例，女26例;年龄62～86岁，体重46～78kg，肝肾功能正常，术前合并高血压和(或)冠心病。随机分为3组，每组20例，3组患者性别、年龄、体重差异无显著性。
1.2 方法 所有患者均于术前30min肌注咪唑安定0.1mg/kg 和阿托品0.5 mg。入室后开放静脉通路静脉输注乳酸钠林格氏液5ml/kg面罩吸氧，监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)、BIS。Ⅰ组病人效应室靶浓度TCI瑞芬太尼从1.0ng/ml渐升至2.0ng/ml，Ⅱ组病人效应室靶浓度TCI瑞芬太尼从1.0ng/ml渐升至3.0ng/ml，和Ⅲ组病人效应室靶浓度TCI瑞芬太尼从1.0ng/ml渐升至4.0ng/ml后，启动异丙酚TCI，从1.0μg/ml血浆靶浓度渐升至4.0μg/ml后予维库溴铵0.1mg/kg，2min后行口腔气管内插管。期间不予任何刺激。若有低血压(MAP<基础收缩压70%，且超过60s)，予静注多巴胺2mg;心动过缓(HR<50次/min超过60s)，静注阿托品0.5mg、若气管插管期间或插管后收缩压>基础收缩压20%而HR>100次/min和(或)出现流泪视为麻醉过浅。
1.3 观察项目 记录患者各组各时段(入室后基础值，T1)静脉输注乳酸钠林格氏液5ml/kg，效应室靶浓度TCI(T2)瑞芬太尼从1.0ng/ml分别渐升至2.0ng/ml，3.0ng/ml和4.0ng/ml(T3)后启动异丙酚TCI，从1.0μg/ml血浆靶浓度渐升至4.0μg/ml(T4)，气管插管后即刻(T5)，气管插管后2min(T6)，HR、MAP和SpO2、BIS不良反应发生率、辅助药物使用次数麻醉过浅发生次数。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件。计量资料以±s表示，采用成组t检验和配对t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 一般情况的比较 3组病人年龄、身高、体重、ASA分级、诱导前补液量比较，差异均无显著性。
2.2 血流动力学变化 3组病人麻醉诱导用药后桡动脉平均压及HR均有不同程度地下降。气管插管时桡动脉平均压及HR上升Ⅱ组均小于Ⅰ组(P<0.05)。Ⅲ组气管插管时血压及HR上升均小于Ⅰ组(P<0.05)，见表1。
表1 3组TCI前后各时点桡动脉平均压及HR的比较(略)
Ⅱ组、Ⅲ组分别与Ⅰ组比较，a：P<0.05
2.3 不良反应及麻醉过浅发生率 与Ⅰ组比较Ⅱ组、Ⅲ组不良反应次数均较多，而麻醉过浅次数Ⅰ组较多，见表2。
表2 3组TCI前后各时点不良反应及麻醉过浅发生率比较(略)
Ⅱ组、Ⅲ组分别与Ⅰ组比较，a：P<0.05
2.4 3组TCI前后各时点BIS比较 3组病人麻醉诱导用药后BIS下降，Ⅱ组、Ⅲ组T4T5 BIS均小于Ⅰ组，见表3。
表3 3组TCI前后各时点BIS比较(略)
Ⅱ组、Ⅲ组分别与Ⅰ组比较，a：P<0.05
3 讨论
全身麻醉诱导气管插管对机体有强烈的刺激作用，可引起心血管不良反应，表现为交感—垂体—肾上腺素皮质分泌增多，儿茶酚胺分泌增加，心血管系统产生正性作用。虽然这种循环应激反应持续时间比较短暂，但是对心脑血管疾病患者却具有潜在的致命性危险。老年患者多伴有重要脏器功能的减退，围术期血流动力学波动较大。瑞芬太尼是超短效阿片类受体激动剂，在体内被广泛存在于血浆、红细胞、间质组织中的酯酶水解，不依赖肝脏生物转化和肾脏排泄[1]。瑞芬太尼恒定的消除速率适合肝肾功能不全及老年患者的麻醉用药。瑞芬太尼引起短暂的血液动力学变化的可能机制有：①自主神经或中枢神经系统受到抑制[2];②瑞芬太尼可抑制应激时儿茶酚胺类物质的释放[3];③瑞芬太尼直接作用于血管，促使内皮释放前列环素和一氧化氮(NO)，产生内皮依赖性血管舒张[4];④通过抑制电压敏感性钙离子通道，产生非内皮依赖性血管舒张[4];⑤其降低血管阻力时无组胺释放[5]。由于瑞芬太尼起效与失效均较快，对抑制气管插管引起的刺激效果较好，但剂量过大时易致心动过缓及低血压，单次注药在临床上不适用，TCI能维持稳定的血药浓度。异丙酚具有扩张外周血管、抑制交感神经系统和神经反射的综合效应，瑞芬太尼能减轻气管插管引起的心血管反应而用于麻醉诱导。瑞芬太尼复合异丙酚TCI麻醉效果好，术后苏醒快，意识恢复满意。瑞芬太尼复合异丙酚TCI应用于全麻诱导和全麻维持安全性和有效性虽得到公认，但引起心动过缓及血压下降在抑制气管插管的应激反应时会不会造成老年合并心功能Ⅱ～Ⅲ级患者心功能的过分抑制，本研究主要通过观察瑞芬太尼联合异丙酚双通道TCI用于老年合并心功能Ⅱ～Ⅲ级患者全麻诱导血流动力学的变化，探讨老年心功能Ⅱ～Ⅲ级患者全麻诱导的合适剂量。
BIS 是目前惟一被美国FDA批准用于麻醉深度监测的参数，是反映皮层镇静程度的最佳指标，于麻醉中可指导镇静催眠药物的应用。BIS值<60时，患者术中知晓的发生率很低，全麻手术推荐BIS值在45～60。在本研究中Ⅰ组病人气管插管时BIS为(66±12)，而麻醉过浅发生率为35%。Ⅱ、Ⅲ组气管插管时BIS分别为(58±10)及(55±9)，而麻醉过浅发生率分别为5%及0，与Ⅰ组比较差异有显著性(P<0.05)。可证明Ⅰ组全麻诱导时麻醉偏浅。Ⅰ组患者气管插管时心率及血压均明显上升(P<0.05)，而麻醉过浅发生率为35%，显示该组患者麻醉诱导用药不能完全抑制气管插管引起的刺激。Ⅱ组、Ⅲ组患者气管插管时心率及血压均未超过基础值，显示该两组患者的麻醉深度可以抑制气管插管引起的心血管反应，但Ⅲ组不良反应次数较高显示心血管抑制较重。Ⅱ组患者气管插管时心率及血压均未超过基础值而不良反应次数较低能较好地抑制气管插管引起的心血管反应又不过度抑制心血管功能，显示瑞芬太尼3.0 ng/ml联合异丙酚4.0μg/ml为老年心功能Ⅱ～Ⅲ级患者全麻诱导的合适剂量。国内有学者[6]研究认为瑞芬太尼4.0ng/ml联合异丙酚4.0μg/ml为正常老年人全麻诱导的合适剂量，参照本研究对象为心功能受损患者显示结果基本相符。
综上所述，瑞芬太尼联合异丙酚双通道TCI可用于老年心功能Ⅱ～Ⅲ级患者全麻诱导，其合适剂量为瑞芬太尼3.0ng/ml联合异丙酚4.0μg/ml。
【参考文献】
[1] Beers R, Comporesi E. Rermifentanil update：cilinical science and utility [J]. CNS Drugs，2004，18(15):1085.
[2] 毛瑞芬，高秀江，周长浩，等.不同剂量的瑞芬太尼对全身麻醉患者血流动力学的影响[J].中国心血管病研究杂志，2004,12(2):967-969.
[3] Myre K, Raeder J, Rostrup M, et al. Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil [J]. Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(3):267-273.
[4] Unlugenc H, Itegin M, Ocal I, et al. Remifentanil produces vasorelaxation in isolated rat thoracic aorta strips [J]. Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(1):65-69.
[5] Servin FS. Remifentanil: an update [J]. Cur Opin Anaesthesiol,2003,16(4):367-372.
[6] 尹红,王俊科.老年病人瑞芬太尼复合异丙酚双通道靶控输注全凭静脉麻醉的效果[J].中华麻醉学杂志,2006,26(9)：777-779.
