体外循环术中监测血镁浓度的临床意义
发表时间：2010-11-12 浏览次数：460次
作者：黎必万，檀文好，韦有全，黄庆，陆彬堂 作者单位：广西钦州市第二人民医院麻醉科，广西钦州535000
【摘要】目的 探讨体外循环(extracorporeal circulation, ECC)中电解质紊乱的因素和及时纠正血镁浓度的重要意义，为心脏手术后平稳复苏创造良好的条件。方法 进行ECC复温时，开放主动脉前、后5～10min间断抽取血样标本监测电解质改变，及时进行调整。结果 413例ECC心内直视手术中19例出现低镁血症(<0.75mmol/L)和11例高镁血症(>1.25mmol/L)，进行及时有效的调整，开放主动脉后均能使心脏平稳复苏。结论 及时调整血镁浓度，纠正电解质(钾、钠、钙、镁)紊乱，为心脏平稳复苏创造良好的内环境，是ECC手术的重要条件之一。
【关键词】 心脏外科手术 体外循环 镁
体外循环(extracorporeal circulation,ECC)心内直视手术时，给机体内环境、血流动力学造成巨大改变。因血液稀释、低温、血液界面及组织灌注形式变化，势必使患者体内电解质发生一系列改变。尤其是钠、钾泵，细胞膜、毛细血管内皮细胞、应激及电解质紊乱可引起心脏复苏困难和术后生命征不平稳。其中，以钾离子的变化影响心脏电生理较常见，因此ECC中监测钾离子浓度已成常规。但镁离子是数百种酶系统的辅助因子，镁为底物形成(如MgATP)所必需，是一种酶的变构激活剂，可保持膜的稳定性;腺苷酸环化酶、Na+-K+-ATP酶依赖镁的存在;镁对其他重要生物过程均起参与作用[1]。因此ECC中监测镁离子浓度也非常重要。
1 资料与方法
我院心血管外科近6年来开展ECC心内直视手术413例。年龄7个月～68岁;体重5～80kg;15kg以下儿童223例(54.00%)。ECC时间35～145min。病种：先天性心脏病303例(73.37%)，其中紫绀型者84例(27.72%);后天性心脏病108例(26.15%)，其中瓣膜性心脏病73例(67.59%)。术前检测镁离子浓度均在正常范围内。在ECC中间断抽血标本监测电解质镁、钾、钠、钙、氯离子。并根据检测结果、尿量、心电图、心率恢复情况及时调整血镁、钙、钾浓度至正常范围内，为心脏平稳复苏创造条件。
2 结果
本组19例(4.60%)出现低镁血症，术中血镁值为0.25～0.74mmol/L，其中，伴有8例(42.11%)低钾血症，术中血钾值为2.7～3.4mmol/L;11例(2.66%)高镁血症，术中血镁值为1.26～1.93mmol/L。本组病死率为1.66%。其中简单先天性心脏病手术后的成活率达100%。
3 讨论
细胞内、外钾交换，血浆内钠、镁、钙的浓度相互影响，影响最大而最敏感的是血浆钾离子浓度，血钾值过高或过低均影响手术后心脏复律、复率或心脏复跳后诱发心律紊乱。因此，ECC中监测钾离子浓度已成常规。然而，镁缺乏症可引起难治性心律失常，只有经过镁治疗才能改善[2];部分低钾血症中，在补钾后血钾值难以提高时，应想到缺镁的可能，因为机体缺镁会严重影响补钾的效果[3,4]。临床上，42%的低镁血症患者合并有低钾血症[2]，只有加补镁离子后，细胞内钾才能恢复正常，低钾性心律紊乱才能得到纠正。可见镁离子对钾离子有很重要的影响。镁可竞争性抑制心肌细胞膜的钙通道，阻止大量钙进入细胞，减少ECC中开放升主动脉后心肌缺血复灌期的钙内流，减少心肌缺血后再灌注损伤，有利于心肌的恢复[3]。
3.1 低镁血症(血镁<0.75mmol/L)
3.1.1 原因 ①患者尤其是婴幼儿，由于术前禁食或营养不良，导致镁摄入不足，出现血镁降低。②在ECC中血液稀释或预充液中镁补充不够。本组心脏瓣膜疾病及部分心功能Ⅲ～Ⅳ级复杂性先天性心脏病患者，术前长期应用利尿剂，镁离子排出增加。③体外循环中出现尿量增多或大量超滤血液时，如不及时补充镁离子，也会出现低镁现象。④库血输入或体外循环加入库血预充时，枸橼酸钠抗凝血输入体内后可能因血清镁被结合而出现血镁降低。
3.1.2 低镁血症的临床症状 本组有3例患者血镁值低达0.25mmol/L，同时伴有低钾血症，按公式补钾法补钾达计算量的1.5倍后未见血钾浓度正常，经纠正血镁浓度后血钾浓度才逐渐恢复正常。另有7例患者血镁值为0.40～0.61mmol/L，心脏复跳后易出现多种类型的心律失常，如复跳后出现心室纤颤、室性期前收缩等。心电图表现为P-R间期和Q-T间期延长。
3.1.3 处理 低镁性心律失常及难治性低钾的治疗关键在于补镁。体外循环中常规补充镁，具体方法是10%硫酸镁0.6ml/kg，分降温和复温两个阶段加入循环中[5]。补充镁离子后应适时检测镁离子浓度，以作为补镁的参考指标。
3.2 高镁血症(血镁>1.25mmol/L)
3.2.1 原因 本组11例高镁血症的主要原因为：①ECC术中，人工心肺机内预充镁量偏大。②含镁心肌停搏液灌注过多或大量回吸入人工肺。③ECC期间机械性损伤红细胞，造成血管内溶血，引起血清镁含量过高。④ECC期间补充镁过多，且无尿或尿量少。
3.2.2 高镁血症的临床症状 在ECC中，严重高镁血症的心脏毒性作用主要表现在心律失常和传导障碍，如心动过缓、房室传导阻滞等。血清镁上升到2.5～5.0mmol/L后，心电图上可出现P-R间期延长和室内传导阻滞;当血清镁上升到7.5mmol/L时，可出现完全性房室传导阻滞[2]。本组有11例患者血镁值偏高，但均未出现相应的临床症状。
3.2.3 治疗 在ECC中，重点是增加镁的排出，加速血镁向细胞内转移，迅速降低血镁浓度。①停止补镁。②钙是镁的拮抗剂，在药理上也有显著的拮抗作用。10%葡萄糖酸钙5～20ml或10%氯化钙5～10ml分次在人工心肺机内加入，能缓解高镁血症的临床症状。③无特殊禁忌证时可推注适量的速尿，通过利尿达到排镁目的。④必要时采用血液超滤的方法加快镁的排出。
镁是人体内重要的金属元素之一。镁与钾、钙、钠共同组成人体内的4个主要阳离子。镁离子是生命中所必需，影响着钾、钙、钠等离子的交换与代谢，是ECC中不可忽视的重要电解质之一。手术全程要注意监测并调整血镁浓度，做到及时发现及时调整处理，使血镁保持或接近正常范围。让每个ECC心脏直视手术后的患者都能顺利康复。
【参考文献】
[1] 龙村.体外循环手册[M].2版.北京：人民卫生出版社，2005：196.
[2] 王礼振.临床输液学[M].北京：人民卫生出版社，2000：151,163.
[3] 李佳春，李功宋.体外循环灌注学[M].北京：人民军医出版社，1998：315,318-319.
[4] 张遵严，刘先桃，陈雪芬，等.体外循环术中监测血钾浓度的临床意义[J].中国体外循环杂志，2008，6(1)：23.
[5] 龙村.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004：519.
