肺高压右心衰心脏移植围麻醉期处理

　　作者：柳冰，姜 桢，潘志浩，王明红 作者单位：解放军第455医院 麻醉科，上海

　　【摘要】 目的 探讨肺高压右心衰心脏移植的围麻醉期处理。方法 4例终末期心衰患者，术前评价肺高压，在全麻、体外循环下进行原位心脏移植术。以氯胺酮、咪达唑仑、芬太尼、罗库溴铵诱导，维持用芬太尼、咪达唑仑和哌库溴胺。术中持续监测：心电图、有创桡动脉压、CVP、PWCP、SpO2、鼻咽温度、血气、电解质和尿量，全部患者安装心室起搏器备用，全程静滴前列腺素E110～30 ng/(kg·min)。肺动脉压上升伴气道压力上升，给予左旋精氨酸、米力农、氨茶碱，同时经肺动脉导管泵入酚妥拉明，气管导管吸入NO。结果 移植手术完成顺利，患者于术后2～4 h 清醒，术后35～46 d 出院。结论 肺高压心脏移植重点在加强监测，移植前后心脏活性药物的支持和肺高压危象右心低心排的防治。

　　【关键词】 心脏移植;肺高压右心衰;麻醉

　　Anesthetic Management of Orthotopic Cardiac Transplantation in Patients with Pulmonary Hypertension

　　Liu Bing, Jiang Zhen, Pan Zhihao, Wang Minghong (Department of Anesthesiology, PLA No.455 Hospitol, Shanghai 200052, China)

　　Abstract： Objective To investigate the experience in the anesthetic management of cardiac transplant patients with pulmonary hypertension. Methods Four patients with terminal myocardial failure underwent heart transplantation. Induction of anesthesia was carried on after the injection of ketamine, fentanyl, midazolam and esmeron. Besides routine monitoring of EKG, SpO2, invasive BP, etc, SwanGanz CCO catheter was inserted from internal jugular vein to measure some parameters such as CVP and PCWP. Pacing wires were attached to the epicardium in all the patients for possible future use. Continuous infusion of PGE1 (10-30 ng/kg/min) was administered during perioperative period. Results All the patients succeeded and recovered consciousness after 2-4 hours. On the average, they were hospitalized for 35-46 days. Conclusion Heart transplantation is challenging. More attention should be paid to monitoring the circulation and respiratory systems, performing active inotropic support and taking precautions against the crisis of serious pulmonary hypertension.

　　Key words： heart transplantation; anesthesia; pulmonary hypertension

　　心脏移植是终末期心衰的唯一治疗手段[1～2]，在进行移植中注意到[3] ：肺高压和肺血管阻力升高的程度和可逆性与移植早期死亡率、预后密切相关，对受体术前预存的肺高压的可逆性的评价直接关系到病人手术方式的选择和病人的预后[4]，本组介绍4例术前重度肺高压的心脏移植病人的术前评价和围麻醉期处理。

　　1 临床资料

　　1.1 对象

　　1.1.1 病例1， 男，46岁。因冠脉广泛狭窄、多次心梗，欲施行心脏移植术。术前依靠吸氧、呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油静脉点滴维持。心功能Ⅳ级，术前血压90/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率90次/min，双肺底可闻及细湿啰音，下肢水肿。心超显示：左室壁多节段运动异常伴心尖部室壁瘤形成，左室舒张功能减退，左室舒张末期内径(LVEDD)84，左室末收缩末期内径(LVESD)74，缩短分数(TS)11.9，左房面积54，EF 17%，肺动脉收缩压(SPAP)为88 mmHg。

　　1.1.2 病例2，男，18岁。因营养不良性心肌病，欲施行心脏移植术。心功能Ⅳ，术前依靠吸氧、呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝酸甘油静脉点滴维持。血压90/70 mmHg，心率102次/min。心超显示：左房室扩大伴左室整体收缩活动普遍受抑;LVEDD 78，LVESD 69，TS 11.54，左房面积54，EF 19%，SPAP 65 mmHg。

　　1.1.3 病例3，男，54岁。因扩张性心肌病，欲行心脏移植术。心功能Ⅳ，术前依靠吸氧、呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、硝酸甘油静脉点滴维持。血压92/60 mmHg，心率 71次/min。心超显示：全心扩大。LVEDD 84，LVESD 76，TS 9.52，左房面积53，EF 17%，SPAP 78mmHg。

　　1.1.4 病例4，男，17岁。因扩张性心肌病，需行心脏移植手术。心功能Ⅳ，术前依靠吸氧、呋塞米、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、硝酸甘油静脉点滴维持。血压80/60 mmHg，心率91次/min。心超显示：左室扩大伴左室整体收缩功能普遍受抑，右房室增大，右房内附壁血栓，LVEDD 76，LVESD 74，TS 2.63，左房面积47，EF 11.0。肺动脉均压为32 mmHg。

　　1.2 术前评价肺高压 除病例4因右房血栓不宜置入漂浮导管外，其余患者术前经右颈内静脉置入漂浮导管(SwanGans CCOmbo CCOSVO2 744HF75)后，进行肺高压可逆性的评价：记录静息状态(FiO2 0.21)时的SPAP，肺血管阻力(PVR)，跨肺梯度(TPG)，并在吸入纯氧(FiO2 1.0)10 min;输注前列腺素E1(PGE1)10～30 ng/(kg·min)10 min 后;输注PGE110～30 ng/(kg·min)并吸入NO 20×1/106，10 min 后分别测定数据，作进一步分析。

　　3例病人在吸氧、PGE1输注和输注PGE1的同时吸入NO时，SPAP、PVR、TPG与静息时相比有所降低，见表1。 表1 3例病人肺循环指标变化

　　1.3 围麻醉期处理与结果

　　1.3.1 持续术前强心、利尿、扩血管治疗到进手术室。术前2 h口服地西泮5 mg，东莨菪碱0.3 mg。入手术室后先面罩供氧，监测桡动脉压、中心静脉压、肺动脉压、心排出量、体、肺循环阻力后，静脉快速诱导。诱导用药：咪达唑仑1～1.5 mg、氯胺酮10～15 mg、芬太尼0.5～1.0 mg、利多卡因30～40 mg、罗库溴铵0.8～0.9 mg/kg。气管插管后，接麻醉机行机械通气：FiO2 1.0、VT 7ml、 f 16次/min、 PEEP 4 cmHO2。以间断静注咪达唑仑、芬太尼、哌库溴铵，持续输注丙泊酚维持麻醉。手术全程输注PGE110～30 ng/(kg·min)。

　　1.3.2 开始体外循环前的即刻，除追加麻醉和肌松药外，给予天普洛安1万单位/kg、左旋精氨酸2.5 mg、退出肺动脉导管到上腔静脉内，停止机械通气，用MallinckRODT的CPAP Valve 在5L/min 的氧供下，保持气道压力在5 cmH2O。中度低温(28 ℃)体外循环采用Sarns离心泵、Dideco膜式氧合器、30 ml/kg 晶胶体(乳酸林格及血浆)预充液，维持Het在25%。灌注流量50～100 ml/(kg·min)，维持均压在50～80 mmHg，静脉氧饱和度70%以上。转流期间间断静注丙泊酚、哌库溴铵维持麻醉。移植手术完成，开放主动脉前即刻注入甲泼尼龙500 mg、再次给予天普洛安1万单位/kg、左旋精氨酸2.5 mg。电击1次下心脏自动复跳，安置心室起搏器备用。再次置入肺动脉导管达肺动脉，开放机械通气。气道内阻力均一度上升(甚至达35 cmH2O)。经体外机器给予氨茶碱0.25，增加PEEP到7 cmH2O，呋塞米10～20 mg，负荷量米力农50～60 μg/kg，并加用体外循环超滤，气道内压力逐渐回复到体外前水平。平行循环后开始泵注米力农0.375 μg/(kg·min)、多巴胺及多巴酚丁胺3～5 μg/(kg·min)，甚至肾上腺素。同时经肺动脉导管(退到肺动脉根部)泵入酚妥拉明，经气管导管吸入NO(14～20)×1/106，15～20 min 后，血流动力学参数维持正常，成功脱离体外循环，见表2。体外循环转流时间分别为105、123、185、145 min，主动脉阻断时间为260、328、250、240 min。

　　1.3.3 全部病例经颈静脉注入鱼精蛋白对抗肝素(1.5:1)，逐层闭合手术切口，手术结束。在3M Hp监测仪监测：有创血压、心电图、SpO2;Teama呼吸机维持机械通气并维表2 停体外循环时肺循环参数和复苏用药持NO吸入;静脉泵维持中心静脉和肺动脉用药下，安全转运到ICU。病员于术后2～4 h 清醒。除第3例病例在术后18 h 拔除气管导管外其他3例分别机械辅助通气72、60、96 h，并在拔除气管导管后均经鼻导管吸NO长达5～7 d，以后恢复正常，于术后35～46 d 出院。第6期肺高压右心衰心脏移植围麻醉期处理 柳 冰，等

　　2 讨论

　　2.1 心脏移植术前肺高压的评价

　　2.1.1 肺高压是指肺动脉收缩压高于30 mmHg 或肺动脉均压超过19 mmHg。原位心脏移植希望肺循环阻力足够地低，以使供体的正常右室可以适应受体的肺循环。严重肺高压时供体的正常右室将不能承受一个额外工作量的急剧增加，以致发生急性右心衰。肺高压可逆程度差的受体，移植后死亡率大约为无肺高压受体的4倍，即使是对血管扩张药反应良好的肺高压受体，其移植后死亡率仍然比无肺高压受体高[5]。因而，肺动脉压及阻力是终末期心衰受体能否接受心脏移植的内在标准。虽然至今尚无一个确切的阈值来判断：超过此阈值必然会发生术后右心衰，或低于此阈值术后右心衰将可避免。一般来说，肺动脉收缩压低于50 mmHg 和肺动脉舒张压低于25 mmHg是临界值;静息状态下的肺血管阻力<6 WU,或最大血管扩张时，肺血管阻力<3 WU 时尚可施行心脏移植;跨肺梯度超过15 mmHg 与原位心脏移植后6个月，12个月的死亡率相关。从世界心肺移植中心汇集的资料中显示：尽管积极有效的围术期处理，右心功能不全所占心脏移植并发症的50%，心脏移植后早期死亡率的19%[3]。

　　2.1.2 心衰病人的肺高压反应了小动脉的重构导致的血管壁僵硬和血管扩张反应的下降。这种结构改变导致的肺高压为固定的、不可逆的改变。肺高压大都由于控制肺高压张力的内皮功能紊乱造成，对于肺高压中可逆和不可逆的两种成分比重的判断，可以用一系列肺血管扩张药物治疗后，重复、动态地肺循环参数测定来识别[6]，用于此目的血管扩张药物有硝普钠、腺苷、PGE1和NO。本组报道的4个病例中静息状态下肺循环指标高于临界值，在术前准备和评估中我们在继续运用正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺、米力农甚至肾上腺素)的基础上，采用吸氧、静脉输注前列腺素E1、酚妥拉明和吸入NO的试探中可见到肺动脉压虽然变化不大，但肺血管阻力和跨肺梯度下降超过20%以上，正如StobierskaDzierzek[7]指出的那样，经过扩血管药物调节“vasodilator conditioning”—长时间的，一个又一个相继使用的正性肌力药(多巴酚丁胺或米力农)和血管扩张药的积极处理顺序(aggressive sequence)的调理，让肺血管达到最大扩张状态，使原本认为不可逆的固定的肺高压转变为可逆的、有反应的肺高压类型，给此类病人的心脏移植带来可能。这些积极处理措施需持续到手术日，即使如此，其围术期仍有发生急性肺高压右心衰的高风险，在移植后还需密切管理。本组病人在术后随访的2～3月中，肺高压尚未完全下降，SPAP分别为70、54、60、50 mmHg，与Bhatia注意到的一样，术后升高的肺动脉压和肺血管阻力，在心脏移植后会有所下降，但仍持续一段时间，1年后才有可能回复正常[8]。

　　2.2 心脏移植围术期肺高压的治疗 由于术前的肺血管状态、体外循环中肺的隔离、缺血再灌注、全身性炎症反应、围术期血管痉挛性刺激和术后交感神经张力增高等因素，都可能造成和加重肺高压。最终导致供体的心脏不能再承受增高的肺动脉压和肺血管阻力。扩张的右室心肌收缩力下降，肺血流减少和室间隔左移，致左室充盈减少，也影响左心搏出。除了加强常规的肺保护外，治疗靠综合措施。包括：(1)通过高吸入氧浓度(FiO2 1.0)、轻度过度通气(PaO2 30～35 mmHg)、最佳PEEP来防止肺血管收缩。肺组织的生存依靠肺毛细血管或肺泡两者之一的途径来维持，对完全缺血的肺，只要有足够的肺通气，也可维持需氧代谢和肺组织形态学完整、能量需求及表面活性物质代谢5 h 之久，因而强调静态膨肺。(2)在密切注意中心静脉压、血管活性药物用量及反应下，用容量试验，随时调节适合的右室前负荷。(3)用降低肺血管阻力的措施来降低右室后负荷。常用的药物有前列腺素E1、酚妥拉明和吸入NO。本组病人都持续输注PGE110～30 ng/(kg·min)。PGE1主要在肺循环内代谢，在经过一次肺循环后，大约有70%～90%的药物被代谢[9]。鉴于肺内存在丰富的肾上腺素能受体，肺高压时，肺组织肾上腺素能α和β受体处于失衡状态，以收缩占优势，调节肺血管收缩的α受体增加、调节肺血管舒张的β2受体减少，致使肺血管对缩血管反应增强，而对舒张血管药物反应减弱和肺血管内皮DA1受体介导的内皮依赖性舒张减弱。对重度肺高压、气道压又急遽升高时在经中心静脉运用氨茶碱的同时，选用α1受体阻滞剂-酚妥拉明，直接向肺动脉内注入，剂量从0.1 mg/min 开始，逐渐增加到0.5 mg/min。用量一般不>2 mg/min。肺高压危象时可先给冲击量(0.1～0.5 mg)再给维持量[10]。(4)经气道吸入的NO气体很快通过肺泡壁弥散入肺内小血管平滑肌，降低肺血管阻力和肺动脉压力，提高肺血流量，改善肺通气-灌注比例，提高血氧，改善分流，对肺高压危象的右心衰十分有效[11]。常用剂量(7～14)×1/106。其缺点是需要持续吸入以维持疗效，长时间、尤其是大剂量吸入时可形成大量的高铁血红蛋白和亚硝酸盐含量升高，因此宜监测吸入浓度。(5)运用正性肌力药来支持心肌收缩力。通过维持体循环压力来保持冠脉的灌注。非特异性扩血管药物在扩张肺血管的同时也造成体循环血管扩张，此时可用α受体激动药，以去甲肾上腺素更宜，它的α1可保持外周血管张力、α2促使内源性去甲肾上腺素释放、β1活性增加心肌收缩力，甚至会导致急性肺高压的PVR降低[12]，为避免肺动脉压的上升，可采用经左心给药[10]。

　　只有通过仔细的、全面的术前计划，采用综合措施，才能顺利处理术后可能危及生命的肺高压右心衰。

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