瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉在小儿扁桃体摘除术中的应用

　　作者：曹桂安，郑世明，李 华，汪 丽 作者单位：解放军南京军区福州总医院第二附属医院 麻醉科，福建 宁德

　　【摘要】 目的 探讨瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉与芬太尼、丙泊酚和异氟烷静吸复合麻醉在小儿扁桃体摘除术中应用的比较。方法 40例ASAⅠ～Ⅱ级择期行扁桃体切除患儿，年龄2～9岁，随机分为瑞芬太尼组(Ⅰ组)与芬太尼组(Ⅱ组)。Ⅰ组麻醉诱导后持续输注瑞芬太尼和丙泊酚维持麻醉;Ⅱ组麻醉诱导单次注入芬太尼后持续输注丙泊酚、辅助吸入异氟烷维持麻醉。观察术中血流动力学变化情况，术后苏醒、拔管情况及术后躁动发生情况。结果 插管、手术开始后5 min、拔管时Ⅱ组HR、MAP均高于Ⅰ组HR、MAP(P<0.01);两组患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间I组均少于Ⅱ组(P<0.01);而在术后躁动发生率中II组少于Ⅰ组(P<0.05)。结论 瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉用于小儿扁桃体摘除手术较芬太尼、丙泊酚和异氟烷复合麻醉，围术期血流动力学更为平稳，术后苏醒迅速，而术后躁动发生率较高可能与术后疼痛相关。

　　【关键词】 瑞芬太尼;芬太尼;小儿;扁桃体摘除术

　　Application of Remifentanil Combined with Propofol in Totally Intravenous Anesthesia to Children Undergoing Tonsillectomy

　　Cao Guian, Zheng Shiming, Li Hua, Wang Li (Department of Anesthesiology, Second Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region, Ningde 352100, Chlna)

　　Abstract： Objective To investigate the effect of remifentanil combined with propofol in totally intravenous anesthesia on children undergoing tonsillectomy.Methods Forty children (aged 2-9 years) with ASA physical status I-II, who would undergo tonsillectomy, were randomly divided into remifentanil group and fentanyl group. The patients in remifentanil group received intravenous remifentanil and propofol, and those in fentanyl group received fentanyl and propofol (plus isoflurane inspiration). Changes in hemodynamics during operation and time of consciousness return and extubation after operation were monitored, as well as incidence of postoperative restlessness.Results There were significant differences in heart rate (HR) and mean artery pressure (MAP) at the time of tracheal intubation, 5 minutes after beginning of operation and tracheal extubation between the two groups, ie. Fasrter HR and higher MAP were recorded in fentanyl group (P<0.01). Remifentanil group gained the advantage of fentanyl group in the time of automatic respiratory recovery, extubation and consciousness return (P<0.01). The incidence of postoperative restlessness was lower in remifentanil group than in fentanyl group (P<0.05).Conclusion Remifentanil combined with propofol is more worthy of recommendation for totally intravenous anesthesia in tonsillectomy of children when compared with fentanyl (plus propofol and isoflurane).

　　Key words： remifentanil; propofol; child; tonsillectomy

　　瑞芬太尼(remifentanil)为μ型阿片受体激动剂，在人体内1 min 左右迅速达到血脑平衡，血浆非特异性脂酶代谢，起效快，维持时间短。能有效抑制气管插管、手术开始、拔管时的心血管反应，且可降低呼吸抑制的危险。本研究旨在探讨瑞芬太尼在小儿扁桃体摘除术的应用价值，并与芬太尼进行比较。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年6月—2006年6月择期行扁桃体摘除术的ASAⅠ～Ⅱ级患儿40例，年龄2～9岁，体重11～25 kg，其中男23例，女17例，随机分入瑞芬太尼组(Ⅰ组，n=20)和芬太尼组(Ⅱ组，n=20)。两组在体重、年龄、性别等方面差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ组：术中使用瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉;Ⅱ组：术中使用芬太尼、异氟烷维持麻醉。

　　1.2 麻醉方式 麻醉前常规禁食禁饮，术前30 min 肌注阿托品0.01～0.02 mg/kg，入室后建立静脉通路， 监测MAP、HR、ECG、EtCO2、SpO2，患儿吸纯氧3 min 后开始麻醉诱导，两组均静脉给予咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，Ⅰ组予瑞芬太尼1 μg/kg(稀释后缓慢注射)，Ⅱ组用芬太尼3 μg/kg。气管插管后行机械通气，Vt10 ml/kg，调节呼吸参数使EtCO2保持在32～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Ⅰ组持续静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚5～8 mg/(kg·min)，手术结束时停止泵入。Ⅱ组术中不再追加芬太尼，术中吸入异氟烷，根据麻醉深度调节吸入浓度，预计手术结束前5 min 停吸异氟烷。

　　1.3 观察指标 分别记录患儿麻醉诱导前(T1)、气管插管时(T2)、手术开始5 min(T3)和气管导管拔除时(T4)的血流动力学变化，连续观察MAP、HR、SpO2、ECG、EtCO2，术毕停药后患儿记录自主呼吸恢复时间、拔管时间、开始疼痛时间及躁动情况(以停药至哭闹为苏醒时间)，记录患儿苏醒期并发症例数。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件分析结果，计量资料以(x±s)表示，组间比较用独立样本t检验;计数资料比较用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 两组血流动力学比较 两组诱导前、诱导后HR、MAP变化无差异(P>0.05);插管时、手术开始后5 min、气管拔管时HR、MAPⅡ组高于Ⅰ组差异具有统计学意义(P<0.05)，表明丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉较芬太尼复合异氟烷麻醉血流动力学更加稳定，见表1。表1 两组血流动力学指标比较

　　2.2 两组术后苏醒和恢复比较 两组患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间、开始疼痛时间有统计学差异，Ⅰ组少于Ⅱ组(P<0.01);而在躁动方面Ⅱ组少于Ⅰ组(P<0.05)，见表2。

　　3 讨论

　　瑞芬太尼是一种新型短效μ阿片受体激动剂，化学结构中含有酯键，主要通过血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受患者体内拟胆碱酯酶影响，无论注射时间多长，表2 两组术后早期恢复情况比较

　　其血药浓度减半时间始终为4 min 左右，作用时间短、消除快，且不依赖肝肾功能[1～4]。小儿扁桃体摘除术手术时间不长，但在口腔内进行，手术直接刺激敏感的咽喉部，因此，麻醉要求有足够的深度，以消除不良反射、减少术中出血，并维持血流动力学稳定;同时要求使用短效、速效、无蓄积的麻醉药物，以保证苏醒迅速，尽快恢复各种生理反射。本研究表明，瑞芬太尼较芬太尼术中血流动力学稳定，应激反应小，镇痛作用强，呼吸恢复快，术后苏醒快，镇痛消失快。

　　瑞芬太尼组患儿出现苏醒期躁动明显多于芬太尼组(P<0.05)，这可能与患儿术后疼痛有关，瑞芬太尼停药后血浆浓度很快下降，患儿立即会感到疼痛，而芬太尼的T1/2明显延长，即使术毕停药30 min，其血浆浓度仍维持在镇痛浓度范围。因此，在临床应用瑞芬太尼静脉麻醉时应在停药前及时给予必要的镇痛措施。

　　气管插管、手术开始后、拔管时，芬太尼组的MAP和HR均比瑞芬太尼组增大(P<0.05)，因此瑞芬太尼比芬太尼能更有效抑制气管插管、手术开始、拔管时的心血管反应，且术后减少呼吸抑制的危险，这可能与其抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌有关[5]。芬太尼组术毕清醒时间明显长于瑞芬太尼组，芬太尼维持时间约30～60 min，消除T1/24.2 h;而瑞芬太尼在人体内1 min 左右迅速达到血脑平衡，能迅速被肝外组织和血液中非特异酯酶水解代谢，代谢时间3～5 min，消除T1/210～20 min。应用短效的麻醉性镇痛药可大大缩短术后恢复时间并提高患儿的清醒程度，降低呼吸道合并症。瑞芬太尼在体内的T1/2极短，且具有镇痛效果好、作用时间短和可控性好等特点。结果说明：(1)瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉诱导取得了较好的插管条件，与芬太尼麻醉诱导相比更能有效抑制气管插管、拔管时对咽喉刺激的强烈反应，抑制机体的应激反应，对咽喉反射和心血管有一定的抑制作用;(2)在抑制插管及拔管时引起的心血管反应方面瑞芬太尼优于小剂量芬太尼，这可能与瑞芬太尼抑制去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌有关[6];(3)麻醉诱导后两组病例的血压、心率均比基础值明显下降(P<0.05与P<0.01)，说明无论用瑞芬太尼或芬太尼诱导均引起血压、心率下降，提示血压、心率下降部分因素与麻醉后消除交感神经作用和丙泊酚对心血管的抑制作用有关。

　　综上所述，等效剂量的瑞芬太尼与芬太尼复合丙泊酚麻醉诱导取得了一样良好的插管条件，都能预防全身麻醉操作对咽喉刺激的强烈反应，对咽喉反射和心血管反应有一定的抑制作用[7]，在抑制插管、手术时、拔管时起的心血管反应方面瑞芬太尼优于小剂量芬太尼。且术后复苏苏醒时间瑞芬太尼明显短于芬太尼，但瑞芬太尼术后躁动发生率高于芬太尼组。

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