芬太尼联合氯胺酮用于术后镇痛的研究

　　作者：陈东生，王宏梗 作者单位：(1.解放军南京军区福州总医院 麻醉科，福建 福州 350025;2.福建医科大学附属第二医院 麻醉科，福建 泉州 362000)

　　【摘要】 目的 比较小剂量氯胺酮联合芬太尼在术后静脉镇痛中的临床效应及副作用的发生率，并探讨氯胺酮的合适剂量。方法 将150例行腹部及四肢脊柱手术患者随机分成3组，每组50例，均以一次性镇痛泵(1 ml/h)行静脉术后镇痛。F组芬太尼0.3 μg/(kg·h)， FK1组芬太尼0.2 μg/(kg·h)+氯胺酮40 μg/(kg·h)，FK2 组芬太尼0.2 μg/(kg·h)+氯胺酮70 μg/(kg·h)静脉术后镇痛治疗。分别于手术结束后12、24、36、48、60 h 记录疼痛、镇静评分、发生的不良反应(瘙痒、恶心呕吐、精神症状)、血氧饱和度。结果 FK2组的疼痛评分在各时间点均明显低于F组和FK1组在相同时间点的疼痛评分(P<0.05)，而F组和FK1组之间差异无统计学意义(P>0.05)。三组之间的镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)。三组中F组恶心、呕吐(16.0 %) 的发生率较高，但是三组之间差异无统计学意义(P>0.05)。三组中均未出现具有精神症状的病例。三组的血氧饱和度值在各时间点均不低于 96 %，而且三组之间差异无统计学意义(P>0.05) 。结论 70 μg/(kg·h)氯胺酮在静脉术后镇痛中能够增强芬太尼[0.2 μg/(kg·h)]的镇痛作用，而且不增加副作用。

　　【关键词】 氯胺酮;芬太尼;术后镇痛

　　Continuous Intravenous Infusion of Low Dose of Ketamine Combined with fentanyl Used for Postoperative Analgesia

　　Chen Dongsheng, Wang Honggeng

　　(1.Department of Anesthesiology, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region, PLA, Fuzhou 350025, China; 2.Department of Anesthesiology, Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China)

　　Abstract： Objective To evaluate the effect and the sideeffect of continuous intravenous infusion of low dose of ketamine combined with fentanyl for postoperative analgesia, and to determine the suitable dosage of ketamine. Methods One hundred and fifty postoperative patients were randomly divided into three groups with 50 cases each. Intravenous postoperative analgesia was administered to Group F (fentanyl 0.3 g/kg·h), Group FK1 (fentanyl 0.2 g/kg·h + ketamine 40 g/kg·h), and Group FK2 (fentanyl 0.2 g/kg·h + ketamine 70 g/kg·h). The parameters, such as pain score of VAS, sedation score, incidence of sideeffect including itch, nausea, vomiting and central excitatory phenomena, and saturation of pulse oxygen (SpO2) were recorded respectively at 12, 24, 36, 48, and 60 hours after operation.Results The pain score of Group FK2 at each time point was significantly lower than that of Group F or Group FK1 (P<0.01), and there was no significant difference between Group F and Group FK1 (P>0.05). There were not significant differences in sedation score among the three groups (P>0.05). No significant differences were found in the incidence of nausea, vomiting, or itching among these groups (P>0.05), although that of nausea and vomiting (18.0 %) was a little higher in Group F. No case with central excitatory phenomena was found in each group. At each time point, no significant difference in SpO2 was found among these groups groups (P>0.05), and all the SpO2 values were not less than 96%.Conclusion Ketamine at 70 g/kg·h can enhance the efficacy of fentanyl (0.2 g/kg·h) without increasing sideeffect events.

　　Key words： ketamine; fentanyl; postoperative analgesia

　　芬太尼静脉术后镇痛已经广泛应用于临床，但由于芬太尼能够导致恶心呕吐、皮肤瘙痒、尤其是呼吸抑制等并发症，而且具有剂量相关性，因此，麻醉医师在对术后患者实施芬太尼静脉术后镇痛时常有很大顾虑。氯胺酮作为一种非特异性NMDA 受体拮抗剂，对临床急性疼痛有较好的抑制作用。本研究对小剂量氯胺酮联合芬太尼应用于静脉术后镇痛中的镇痛效果和不良反应进行了观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择行上腹部及四肢脊柱外科手术后的成年患者150例，男77例，女73例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～65岁，体重45～90 kg。其中全身麻醉90例，硬膜外麻醉40例，臂丛阻滞20例。

　　1.2 镇痛方法

　　术毕选用一次性微量连续输液泵以1 ml/h 进行术后静脉镇痛。患者随机分为三组，每组50例:F组芬太尼0.3 μg/(kg·h)，FK1组芬太尼0.2 μg/(kg·h)+氯胺酮40 μg/(kg·h)，FK2组芬太尼0.2 μg/(kg·h)+氯胺酮70 μg/(kg·h)静脉术后镇痛治疗。每种配方中均加入恩丹西酮8 mg、氟哌利多5 mg，并用生理盐水将混合药液稀释至60 ml。负荷量为F组芬太尼0.5 mg 静注，FM1、FM2组为芬太尼0.5 mg+氯胺酮10 mg 静注。

　　1.3 观察指标

　　于手术结束后12、24、36、48、60 h 记录疼痛、镇静评分、发生的不良反应(瘙痒、恶心呕吐、精神症状)、血氧饱和度。每次进行疼痛评分和镇静评分时，使患者充分理解评分的标准。疼痛评分标准：采用视觉模拟评分(VAS)法评定镇痛效果：0 为无痛，10 为最痛，低于3 为优良，3～5 为基本满意，超过 5 为不满意。镇静评分标准:清醒睁眼=0分;入睡，但语言能唤醒= 1 分;嗜睡，但推动能唤醒=2 分;无法唤醒= 3分。

　　1.4 统计学方法

　　计量资料数据以(x±s) 表示。用SPSS11.0统计软件对各组不同时点的不良反应发生率进行χ2 检验，对各组不同时点的镇痛评分、镇静评分和血氧饱和度进行方差分析。α=0.05。

　　2 结果

　　三组患者在性别、年龄、体重、麻醉时间及手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。FK2组的疼痛评分在各时间点均明显低于F组和FK1组(P<0.01)，而F组和FK1组之间差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。FK2组的疼痛评分在各个时间点均不超过5。F组、FK1组及FK2组的镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。F组中恶心、呕吐9例(18.0%)，皮肤瘙痒1例(2.0%);FK1组中恶心、呕吐7例(14.0%)，皮肤瘙痒1例(2.0%);FK2组中恶心、呕吐8例(16.0%)，皮肤瘙痒1例(2.0%)，三组间差异无统计学意义(P>0.05)。三组中均未出现具有精神症状的病例。各时点血氧饱和度值三组之间差异无统计学意义(P>0.05)，而且最低值均不低于96%，详见表4。表1 各组患者的一般资料(略)表2 各组患者术后不同时点疼痛评分(略)表3 各组患者术后不同时点镇静评分(略)表4 各组患者术后不同时点血氧饱和度(略)

　　3 讨论

　　芬太尼并非一种理想的术后镇痛用药，容易引起恶心呕吐、皮肤瘙痒、注射部位静脉疼痛以及头晕、嗜睡甚至呼吸抑制等严重的并发症[1～2]，是限制其单独用于术后镇痛的主要原因。氯胺酮是一种苯环己哌啶衍生物，它的基本结构是环己胺。作为一种非竞争性受体拮抗剂，氯胺酮的主要分子目标是N甲基D门冬氨酸谷氨酸(NMDA) 受体，此外，它还可以作用于胆碱能受体、烟碱受体、阿片受体、单胺能受体等。小剂量氯胺酮与阿片类药物联合应用时，可以增强阿片类药物的镇痛效果，从而相对减少阿片类药物的用量[3～4] ;此外，当存在阿片类药物耐受性疼痛时，术后应用小剂量氯胺酮能够提供迅速、持久的镇痛[5] 。

　　与阿片类药物联合应用能够使术后镇痛效果得到改善。在本研究中，70 μg/(kg·h)的氯胺酮与0.2 μg/(kg·h)芬太尼联合应用于静脉术后镇痛，能够增加镇痛效果，而且不增加副作用。这与 Adriaenssens 等[6]和Guillou[7]的研究结果一致，但是国外这两项研究中所用氯胺酮的量更大，分别是150 μg/(kg·h)和120 μg/(kg·h)。这可能与国外研究对象的体质有关。手术患者一般多存在抑郁，而谷氨酸系统中的NMDA 与抑郁以及抗抑郁药的作用机制有关[8]。氯胺酮作为一种NMDA 受体拮抗剂，它能够模拟有效抗抑郁药的临床作用[9]，因此，对有抑郁状况的患者而言，氯胺酮能够发挥术后抗抑郁作用， 改善术后患者的抑郁状态[10]。Yang等认为，抑郁会使患者对术后镇痛药物的需求增加[11]。因此，改善了患者的抑郁状态，也可能会减少阿片类药物的需求量。在本组研究中，我们没有发现应用氯胺酮的患者出现谵妄、幻觉等副作用，这符合Krystal等[12]的观点，即当静脉输注速率<2.5 μg/(kg·min)(估计血浆浓度<50 μg/L 时，不会引起幻觉和认知功能方面的障碍。有人研究发现，小剂量氯胺酮与芬太尼联合应用，能够有效地升高术后患者SpO2水平。他们认为，这主要是由于疼痛减轻后，患者能够提高呼吸幅度，更好地咳嗽、排痰，从而维持恰当的分钟通气量[13]。不过，在本研究中，三组之间的SpO2在各时点差异无统计学意义，而且在不吸氧情况下最低值均不低于96%。

　　【参考文献】

　　[1] 郑恒兴,张英民,巩 固,等.小剂量氯胺酮复合芬太尼术后静脉镇痛[J]. 临床麻醉学杂志,2002,18 :419-421.

　　[2] 田谋利,张智艳,陈普望.小剂量硫酸镁复合芬太尼术后静脉镇痛[J].临床军医杂志,2008,36(3):372-374.

　　[3] Reeves M, Lindholm DE, Myles PS, et al. Adding ketamine to morphine for patient2cont rolled analgesia after major abdominal surgery: a double2blinded, randomized controlled trial[J]. Anesth Analg,2001, 93:116-120.

　　[4] Schmid RL, Sandler AN, Katz J. Use and efficacy of lowdose ketamine in the management of acute postoperative pain : a review of current techniques and outcomes[J]. Pain, 1999, 82: 111-125.

　　[5] Weinbroum AA. A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence of morphineresistant pain[J]. Anesth Analg, 2003,96(3):789-795.

　　[6] Adriaenssens G, Vermeyen KM, Hoffmann VL, et al. Postoperative analgesia with IV patient controlled morphine: effect of adding ketamine[J]. Br J Anaesth, 1999, 83:393-396.

　　[7] Guillou N, Tanguy M, Seguin P. The effects of small dose ketamine on morphine consumption in surgical intensive care unit patients after major abdominal surgery[J]. Anesth Analg , 2003, 97:843-847.

　　[8] Petrie RX, Reid IC, Stewart CA. The N2met hyl2D2aspartate receptor, synaptic plasticity, and depressive disorder: a critical review[J]. Pharmacol Ther,2000, 87:11-25.

　　[9] Skolnick P, Layer RT, Popik P,et al. Adaptation of N2met hyl2D2 aspartate ( NMDA) receptors following antidepressant treatment:implications for the pharmacot herapy of depression[J] . Pharmacopsychiatry, 1996,29:23-26.

　　[10] Kudoh A, Takahira Y, Katagai H. Small2dose ketamine improves the postoperative state of depressed patients[J]. Anesth Analg,2002, 95:114-118.

　　[11] Yang JC , Clark WC, Tsui SL,et al. Preoperative Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) scores predict postcolectomy anal2 gesia requirement[J]. Clin J Pain, 2000, 16(4): 314-320.

　　[12] Krystal JH, Karper LP, Bennett A. Interactive effects of subanes thetic ketamine and subhypnotic lorazepam in humans[J]. Psychopharmacology, 1998,135(3):213-229.

　　[13] Weinbroum AA. A single small dose of postoperative ketamine provides rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence of morphine2resistant pain[J]. Anesth Analg, 2003,96:789-795.